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1、2022危重症患者早期康复的营养干预(全文)摘要早期康复是预防或治疗重症监护后综合征的重要措施，营养支持作为危重症患者的另一项重要基础支持，与康复管理存在紧密的联系。然而，目前危重症早期康复的营养管理相关研究鲜有报道。本文梳理危重症早期营养支持与康复管理的纽带，期待为危重症康复管理与营养支持双剑合璧提供更多参考。随着重症监护病房(intensivecareunit,ICU)等生命支持技术的进步,越来越多的危重症患者获得了长期存活的机会。而与此同时患者在出ICU乃至出院后往往会面对发生长期身心功能障碍以及生活质量受损的困扰，可能处于危重症相关的骨骼肌萎缩、持续性炎症分解代谢综合征等临床状态。这一
2、临床综合征候群被称为重症监护后综合征(post-intensivecaresyndrome,PICS),或ICU后综合征，最早于2010年由美国重症监护医学会(societyofcriticalcaremedicine,SCCM)提出1,被描述为危重疾病治疗过程中出现的肢体、认知或心理状况原有异常进一步恶化或出现新的损伤并超过急症治疗期限仍持续存在的一类临床综合征。其包括并不限于继发于危重症患者神经和肌肉功能障碍的ICU获得性肌无力(ICU-acquiredweaknessfICU-AW),吞咽障碍,恶病质或消耗综合征，多器官功能障碍，慢性疼痛，性功能障碍以及抑郁、焦虑、创伤后应激障碍(pos
3、t-traumaticstressdisorder,PTSD),认知功能障碍、澹妄等精神心理问题2,导致患者出ICU甚至出院后仍长期处于功能状态受损及生活质量低减的状态2L以早期康复为核心的康复治疗是预防或干预PICS多学科治疗中的重要组成,有助于促进病情改善、缩短住院时间3,其包括多种形式的康复训练与早期活动、呼吸肌训练与脱机尝试、物理电刺激(经皮神经肌肉电刺激、功能性电刺激等脚踏车训练等治疗性运动、互动视频游戏、ICU日记等4o多个重症管理相关的临床共识均鼓励，在评估氧合维持平稳、循环灌注相对稳定、镇静程度适宜、非俯卧位通气状态下的危重症患者可增加积极活动,进行早期康复管理5,6。当前，危
4、重症患者的早期康复多是在重症医学和康复专家指导下，以ICU护士为主导，并由医生、康复师、呼吸治疗师等参与对患者进行的规范化整体评估，并在患者生命体征稳定后尽早实施的康复治疗和护理，对于预防或改善PICS的发生、缩短机械通气时间及ICU住院时长、改善患者远期生理及社会功能发挥积极作用。尽管营养支持也是危重症患者综合管理的重要环节，但目前学术界对于危重症早期康复与营养支持的交互联合鲜有报道。虽然对于ICU早期康复情境下的营养管理尚缺少充足的研究证据与实践指导，但合理的营养支持与减少骨骼肌消耗、促进康复疗效存在天然的紧密联系。本文将梳理危重症早期营养支持与康复管理的纽带，期待为接受早期康复的危重症患
5、者合理进行营养支持提供更多参考。一、营养状况与危重症早期康复对于营养不良的低体重者，进行康复治疗时须注意保护骨节突出处，避免皮肤损伤甚至压疮的发生；此外，营养不良也可能对患者的有氧运动能力和运动耐量产生不利影响，需要视患者耐受情况酌情放缓康复运动节奏，适时延缓功能锻炼的升级70而另一方面，对于超重或肥胖的危重患者启动康复治疗，康复师往往需要考虑到现实环境中对于无法自主活动的大体重患者的搬运条件。尤其对于体重120kg的重度肥胖者，建议避免使用手控辅助康复装置，而选用机械设备（如电动床，电动升降仪等），并需等待患者具备一定肌力时再把握启动康复治疗的时机71对危重症患者营养状况的评价，应纳入其早期
6、康复的计划制定及实施中，也一定程度影响了康复治疗的策略考量7o目前，随着学术界对于营养风险及营养状况评估（诊断）的认识加深，全球四大肠外肠内营养委员会包括欧洲临床营养与代谢学会（Europeansocietyofclinicalnutritionandmetabolism,ESPEN美国肠外肠内营养学会（Americansocietyofparenteralandenteralnutrition,ASPEN亚洲肠外肠内营养学会（parenteralandenteralnutritionsocietyofAsia,PENSA拉丁美洲肠外肠内营养学会（FederacionLatinoAmerica
7、nadeTerapiaNutricionallNutricionClinicayMetabolismo,PELANPE）于2018年共同完成了全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIMJ,的制定,将营养不良评定（诊断）明确分为营养筛查和诊断评定两个步骤，进一步明确在营养筛查的基础上，分别利用表现型指标（非自主性体重丢失、低BML肌肉量降低）和病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担/炎症）对患者营养不良进行评定（诊断）和严重程度分级的工作流程8Jo包括危重症患者在内的医院和其他医疗照护机构的
8、门诊和住院患者群体，均应在营养干预时进行营养筛查及评定（诊断）的评价模式，用于对患者进行营养不良评定（诊断）的依据，指导合理营养支持的实践。二、营养支持的启动时机与途径既往文献把早期康复大致划分为急性期和后急性期的不同治疗阶段，患者在急诊、专科或综合医院接受的康复治疗为急性期康复入院27d）,起病超过1周转到康复单元”或康复医院进一步康复治疗的阶段称为后急，性期康复期（23周）9o危重症患者早期营养支持的启动，也具有和康复治疗相似的时间窗；同时，不同营养支持途径也对于临床预后与康复疗效产生影响。大量的研究证实,危重症患者早期启动肠内营养可以降低机体氧化应激水平，调节免疫与炎症反应，维持肠道屏障
9、的完整性，从而降低细菌易位和感染风险，改善临床病程与预后。而反之，过度给予肠外营养与瘦体组织消耗、预后不良显著相关，也一定程度影响了早期康复的有效实施。2011年发表于新英格兰医学杂志的EPaNIC研究10基于大样本的临床对照实验发现，危重症患者早期肠内营养给予不足而接受肠外营养是后期ICU-AW发生的确切风险因素，这可能与异常激活自噬的机制相关；而入ICU的最初1周内避免肠外营养可减少患者ICU-AW的发生率并利于促进康复。基于大量文献证据，多个临床指南也积极推荐危重症早期肠内营养的给予。美国肠内肠外营养学会(Americansocietyforparenteralnutrition,ASP
10、EN)建议，危重症患者入ICU后应在2448h内优先启动肠内营养并逐渐在1周内达到能量目标11L2016年ASPEN与SCCM联合发布的危重症营养指南进一步表明，与不进行或延迟启动肠内营养相比，危重症患者早期启动肠内营养可显著降低病死率与感染发生率11JO欧洲临床营养与代谢学会(EuropeansocietyforclinicalnutritionandmetabolismrESPEN)也在ICU营养支持指南中建议12,ICU患者应在入室48h内启动肠内营养而非肠外营养，肠外营养仅在存在肠内营养禁忌时于入ICU的37d内酌情给予。因此，建议在ICU入院的最初7d内积极启动肠内营养，如无必要应避
11、免肠外营养,是改善危重症早期康复治疗的重要营养原则。三、营养素支持策略在宏量营养素的供给中，能量与蛋白质的营养供给与个体的肌肉质量、功能状态以及后续康复治疗疗效显著相关。大量研究发现，营养不良时蛋白质分解及合成代谢失衡、能量消耗、代谢紊乱等可导致细胞死亡和瘦体组织消耗，是促使危重症患者恶病质发生及肌肉消耗状态的重要因素。显著的营养不良，是影响危重症早期康复肌肉功能锻炼实施的重要因素，也是进一步促使ICU-AW发生的原因之一13,14o充足的能量摄入为早期康复提供保障，但在危重症患者经历全身炎症反应级联瀑布效应的过程中，建立符合病程阶段及代谢需求的早期营养支持策略尤为重要。危重症患者的能量代谢需
12、要往往会经历潮起潮落(ebbandflow)的剧烈波动：早期患者往往处于全身高炎症反应状态，存在显著的胰岛素抵抗与内源性糖异生，基于这样的临床状态应给予低能量营养支持；而之后随着炎症状态的回落，应逐渐增加能量摄入以满足后期疾病消耗。ESPEN在其2019年发布的ICU营养支持指南中建议应用间接测热法经代谢车评价个体的能量需求,如无条件亦可按照经验公遨如20-25kcalkg-ld-l)估算危重症患者的能量消耗状态120如基于间接测热法测量个体的能量需求，危重症早期应按照目标能量的70%100%给予支持，超过72h后可逐渐上调能量至目标量的80%100%;如应用经验公式估算个体能量需要，早期能量
13、给予应不超过目标能量的70%,并在1周内逐渐上调能量达到目标值12o与能量摄入目标随炎症应激程度而波动相比，危重症患者蛋白质的摄入具有坚持一贯性，持续给予充足的蛋白质摄入在包括危重症早期在内的整个病程支持中都极其重要，其能抗衡机体的高分解代谢、适应机体急性相蛋白大量消耗的需求，减少肌肉消耗,维持营养状况。ASPEN建议，危重症患者应达到L22.0gkg-ld-l的蛋白质摄入，在烧伤或多发创伤患者可进一步增加11JOESPEN也在ICU营养支持指南中给予了类似建议12。在微营养素的摄入方面，尽管既往文献认为部分维生素（维生素C、E和-胡萝卜素）和微量矿物质元素（硒、锌、铜、镒）具有一定免疫调控及
14、抗氧化作用，或对危重症的支持具有一定意义15O然而，通过微营养素的干预来改善危重症患者的临床预后仍缺乏充足的临床证据，过量给予微营养素甚至可能带来不良效应。因此，大部分文献建议按照生理需要量在营养支持中满足微营养素需求。四、总结与展望危重症患者的早期康复是预防或改善PlCS的重要支持治疗，营养支持作为危重症管理的另一项重要基础治疗，与早期康复存在紧密的联系。在危重症患者的营养管理中，早期启动肠内营养而非肠外营养对于促进早期康复，改善临床病程具有积极意义。此外，根据病程合理调整能量摄入、充足给予蛋白质支持对于改善肌力，促进康复疗效也具有重要作用。目前，危重症早期康复的营养管理相关研究尚少有报道，在ICU的营养相关研究中对肌肉维持和功能改善的关注也非常有限。另一方面，在早期康复相关的营养实践中尚有许多待解的临床问题，包括如何应对分解代谢与合成代谢的相互转化抗衡、胃肠排空障碍、肠道消化吸收功能的变化等现实因素对于营养治疗的实施、营养底物的利用带来的影响。期待这个领域得到更多关注，更多研究证据涌现来指导临床实践。
