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1、广告审查表一、申请人信息名称统一社会 信用代码/ 身份证明 号码住所地址邮政编码法定代表人联系人联系人电子 邮箱地址联系人 手机号码申请人签章： 申请日期：年月日 二、产品及生产许可信息产品分类药品处方药非处方药口医疗器械是否推荐给个人自用：口是 口否口保健食品特殊医学用途配方食品口特定全营养配方食品口其他类别特殊医学用途配方食品产品注册或者备案文件及生产许可证信息产品 名称产品名称通用名称商品名称外文名称产品注册证（备案凭证）编号有信#-人息产品注册证（备案凭证）持有人 名称持有人统一社会信用代码等证照编号持有人住所地址进口 产品进口代理人名称进口代理人统一社会信用代码进口代理人住所地址生产
2、地XX国家（地区）国产 产品生产许可证主体名称生产许可证主体统一社会信用 代码生产许可证主体住所地址注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。三、广告信息广告类别视频时长秒口音频时长秒图文计划发布媒 介（场所）口国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部 门共同指定的医学、药学专业刊物电视广播电影报纸口期刊非报刊类印刷品互联网户外口其他四、委托代理人信息（一）委托代理人为自然人情形姓名手机号码身份证明 证件类型身份证明 证件号码电子邮箱 地址注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地 区）护照、其他有效证件。（二）委托代理人为法人或其他组织情形名称统一社会 信用代码住所地
3、址邮政编码法定代表人联系人联系人电子 邮箱地址联系人 手机号码五、申请材料清单（材料附后）序号申请材料名称有效期限 截止日期1广告样件2申请人主体资格相关材料2-(1)申请人的主体资格相关材料，或者合法 有效的登记文件至年 月日2-(2)授权文件一一产品注册证明文件或者备 案凭证持有人同意生产、经营企业作为申 请人至年 月日2-(3)申请人委托代理人的委托书至年 月日2-(4)申请人委托代理人的主体资格相关材料至年 月日3产品注册备案相关材料3-(1)口产品注册证书或者备案凭证至年 月日3-(2)注册或者备案的产品标签同上3-(3)注册或者备案的产品说明书同上3-(4)申请人的生产许可证至年 月日4广告中涉及的知识产权相关有效证明材料4-(1)口商标注册证明至年 月日4-(2)专利证明至年 月日4-(3)口著作权证明至年 月日4-(4)口其他知识产权相关证明至年 月日5其他材料至年 月日说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
