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1、食盐定点批发企业审核申请书企业名称： （加盖公章）注册地址：联系人：联系电话：传真：电子邮件： 申请日期：年 月日注意事项L所有食盐定点批发企业在申请审核时，均需要填写本申请书。2 .申请企业应确保所填资料真实、准确、详细，如伪造、编造虚 假内容或隐瞒真实情况，所产生的一切后果均由申请企业承担。3 .申请企业应用钢笔或黑色签字笔填写或打印本申请书，字迹应 当清晰、工整，不得涂改。4 .申请企业及其公章的名称应与市场监督管理部门预先核准或 登记注册的企业名称一致，公章复印无效。5 .申请企业须严格按照申请书要求，在所选项目对应的“口”内 打“，并认真填写相应内容。在填写时应注意正确的计量单位。6
2、 .现场审核时，申请企业须提供相关报告和证明材料的原件供审 核专家组核对。7 .现场审核时，申请企业须准备20分钟的规范条件符合性自查 汇报材料。8 .现场审核时，审核专家组可视情况对申请企业批发销售的食盐 品种进行现场抽样、封样，由省级盐业主管部门委托国家级盐业专业 检测机构进行检测。9 .书面申请材料一式5份，电子版文件应刻录光盘。本申请书须由企业的法定代表人或负责人签名，并加盖企业公章。一、企业基本情况企业名称食盐批发许 可证编号营业执照编号或 社会信用代码注册地址法定代表人或负责人（签字栏）是否上市是口 否口经济类型国有口 集体口 民营口外商独资口中外合资口企业形式有限责任口股份有限口
3、股份合作制口个人独资口企业注册日期注册资本上年度主要经济指标销售食盐总量（万吨）主营业务收入 （万元）利润（万元）从业人员人数（人）批发销售的食盐 商标与品种明细（可附 页）注：企业基本情况需按照企业营业执照上的内容填写；经济指标按上年度实际情况填写。二、企业批发场所有关情况序号企业办公场所 详细地址企业批发场所详细地址 （含分公司名称和详细 地址）企业批发场所权属（房 产证、土地证或租赁合 同等）注：本表需附企业批发场所平面布局图示。三、规范条件符合性审核相关材料是否 齐全现场核查情 况是否和申 请材料一致是否符合规 范条件要求备注一、批发经营能力在中华人民共和国境内具有法人资格。是口 否口
4、是口 否口是口 否口在本规范条件实施前持有食盐批发许可证。是口 否口是口 否口是口 否口能够持续正常开展批发经营活动，建立真实完整的 批发销售记录并保存相关凭证。是口 否口是口 否口是口 否口省级食盐定点批发企业除在本省（自治区、直辖市） 开展食盐批发销售业务外，可在其他省（自治区、 直辖市）开展食盐批发销售业务：省级以下食盐定 点批发企业除在本市（县）开展食盐批发销售业务 外，可在本省（自治区、直辖市）其他市（县）开 展食盐批发销售业务。是口 否口是口 否口是口 否口配送食盐应通过符合食品安全要求的自有运输工具 或自建物流公司，或委托其他食盐定点批发企业或 有物流配送资质的第三方物流企业。是
5、口 否口是口 否口是口 否口批发经营的食盐应为本企业生产，或从其他食盐定 点批发企业、食盐定点生产企业（含多品种食盐定 点生产企业）购进。是口 否口是口 否口是口 否口二、设备设施条件企业及其自建的物流公司或委托的有资质的第三方 物流企业应具备自有或租赁的场所和食盐仓储设 施。是口 否口是口 否口是口 否口三、质管理应符合GB/T18770的相关要求。是口 否口是口 否口是口 否口批发的食盐应符合GB2721和GB/T5461等相关标准。是口 否口是口 否口是口 否口应建立食盐电子追溯系统并有效运行。是口 否口是口 否口是口 否口四、信用和储备管理应建立信用信息记录、信用信息公示以及社会资本（
6、含企业和个人）进入食盐生产、批发领域准入前 信用信息公示制度等。是口否口是口否口是口否口未被列入食盐生产经营者”重点关注名单”和“黑 名单”，未因有严重失信行为而被相关部门联合惩 戒。是口否口是口否口是口否口应建立企业及其负责人和高管人员相关信用信息， 并纳入全国信用信息共享平台，通过盐行业信用管 理与公共服务平台、“信用中国”网站或国家企业 信用信息公示系统向社会公示。是口否口是口否口是口否口应建立社会责任储备、轮储、贮存、出库管理制度, 轮储和出入库食盐有相关凭证：食盐储备量应有详 细的食盐社会责任储备库存记录。是口否口是口否口是口否口四、审核结论省级盐业主管部门初审意见经对企业申请材料的初审，是否受理企业申请。是口否口初审意见:盖章（公章）负责人签字:审核专家组意见是口否口经材料审核和现场审核，企业是否符合规范条件所有要求。审核专家组意见:审核专家组人员签名（含姓名和单位）：年 月 日省级盐业主管部门审核结论审核结论：盖章（公章） 负责人签字：年)J日
