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1、附件42023年泉州市初中毕业学生综合素质评价报告县（市、区）：毕业学校：（一）学生基本信息基本情况姓名性别出生年月民族班级全国学籍号兴趣爱好是否担任班干部，何种职务家庭住址联系电话合质价级综素评等项目思想品德学业水平身心健康艺术素养社会实践总评自评互评教师评价自我描述性报告（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过500字。）奖惩记录综合性评语班主任：年月日签名班主任：班级评价小组组长：学生本人签字：年月日（二）发展水平思想品德活动项目累计次数（次）累计时间（小时）活动项目累计次数（次）累计时间（小时）党团活动志愿服务社团活动公益劳
2、动先进个人荣誉称号年度级别评选单位审核人口年段口学校口区县口市省口国家口年段口学校区县口市省口国家违纪违规项目处罚类别处罚时间审核人是否有犯罪记录是否学业水平科目各学期国家课程成绩初中学业水平考试成绩（原始分+等级）初一上初一下初二上初二下初三上初三下省级统考非省级统考语文英语（含听力）数学道德与法治历史地理物理化学生物体育与健康音乐美术信息技术劳动技术学业水平校本课程科目总学时审核人科目总学时审核人优势科目学习情况项目级另U主办单位时间名施脚审核人年段学校区县口市年段学校区县口市身心健康国家学生体质健康标准测试综合得分成绩初一初二初三是否坚持是否审核人审核人参加的体育比赛项目级别主办单位时间
3、名饵娥审核人年段学校区县口市省国家国际年段学校区县口市省国家国际运动员国家技术等级运动颁证单位审核人艺术素养是否积极参与学校开设的艺术课程口是否兴趣特长的自我认定口音乐美术舞蹈戏剧口戏曲影视书法其他审核人参加的艺术活动项目级别主办单位时间名次或等第审核人年段口学校区县口市省国家国际年段口学校区县口市省国家国际参加的学生艺术团队名称组织单位起讫时间（年/月）考核情况审核人口优秀合格优秀合格续表社会实践活动项目（按学期累计次数及时间）上学期下学期审核人次数时间（小时）次数时间（小时）勤工俭学军事训练研学旅行社会调查其他科技创新活动级别主办单位时间审核人年段学校区县口市省国家国际年段学校区县口市省国
4、家国际（三）特色评价模块（由县（市、区）学校自行设计评价维度）（四）典型案例材料类别口研究性学习报告社会调查报告艺术创作作品口其他作品标题指导教师合作者个人角色口负责人参与者具体任务研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研窕或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求，字数在500-800字。成果获奖或公开发表情况口学校口区县口市省口国家口国际审核人（五）评价等第（评语及总评等级）学校评定学校公章：校长签名：委员年月日会意见（六）确认及承诺本综合素质评价内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人均确认无误，并愿为此作
5、出真实性的承诺。如若有假，愿意接受福建省初中学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人及其监护人（签字）：年月日班主任（签字）：年月日校长（签字）：年月日学校（盖章）：年月日操作流程说明：1 .学生每学期撰写自我描述性报告，班级评价小组审核后填入“（一）学生基本信息”。2 .毕业前，学校汇总生成“（二）发展水平”。其中：“（一）学生基本信息”中，除自我描述性由学生自主完成，其他由学校及相关教师完成；“（二）发展水平由学校汇总合成；“（四）典型案例”由学校指导学生汇总整理初中典型案例材料后填入；“（五）评价等第“由学校评定委员会完成；“（六）确认及承诺”由学生及其监护人、班主任、校长和学校依次声明确认无误并承诺承担相应责任。
