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1、2023危重症患儿中心静脉导管相关性血栓预防方案的构建及应用随着体外膜肺氧合、血液净化治疗以及血流动力学监测技术在儿科重症监护病房的广泛应用，中心静脉置管（CVO已成为危重症患儿救治的主要静脉通路。但由于患儿静脉腔相对狭小，相较于成人，其更易发生CVC相关性血栓，严重影响患儿的治疗效果和远期预后。中华护理杂志刊发文章危重症患儿中心静脉导管相关性血栓预防方案的构建及应用,以Donabedian的结构-过程-结果质量管理理论为基础，通过文献分析、专家咨询构建了危重症患儿中心静脉导管相关性血栓预防方案，该方案的实施可提高医护人员对常规预防措施的执行率，降低危重症患儿中心静脉导管相关性血栓的发生率，缩
2、短患儿住院时间，供护理工作者在临床护理实践中参考。欢迎关注。预防前准备1 .人员培训开展CVC置入、使用和维护相关培训，组建中心静脉导管相关性血栓管理团队。2 .设备、工具3 .风险评估评估对象：置入CVC的危重症患儿。(2)评估工具：使用青少年医院获得性静脉血栓栓塞症风险评估量表对患儿进行深静脉血栓风险评估,评估结果分为低、中、高风险。评估时机：CVC置管前、置管后48h、置管后72h及病情变化时。1 .导管置入(1)置管原则：不在同一条血管中置入2根CVCo(2)导管选择：血液净化专用CVC,根据患儿血液净化血流速度选择导管型号，血流速度=体重(kg)X5,导管型号为6.5、8.5、11.
3、5Fr的CVC对应的最大血流速度分别为75、160、300mlmin;输液用CVC通过超声测量血管直径，选用能满足患儿治疗需要的最小导管型号。(3)置管静脉的选择：依次为颈静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、股静脉。(4)血管定位：使用超声进行血管定位，并在超声引导下置管。(5)置管体位：颈胸部静脉置管时，在患儿生命体征平稳的情况下，将其颈肩部垫高，取头低足高位;股静脉置管时，患儿取平卧位,穿刺侧臀部垫高1015。，关节外展45。，膝关节内收屈曲。(6)置入技术：选择塞丁格技术或改良塞丁格技术置管，对静脉穿刺困难的患儿，由中心静脉导管相关性血栓管理团队制订处理方案。将2名医护人员各进行2次静脉穿刺且穿
4、刺失败判定为静脉穿刺困难。(7)导管位置确认：置管后，尽快确认导管是否在静脉内，可使用压力测量或压力波形进行确定；采用胸片或床旁超声检查来确认导管尖端位置，与胸片相比，床旁超声检查定位结果更加准确。(8)静脉过滤器的使用：对于存在抗凝禁忌证、经规范化抗凝治疗后血栓复发或加重、发生急性肺栓塞且下腔静脉直径为1428mm的患儿，可使用静脉过滤器，以预防血栓发生。2 .导管维护冲管：冲管溶液体积：至少为导管内体积+附加装置体积的2倍；对于血液净化专用CVCx6.5Fr导管动脉端和静脉端的冲管溶液体积分别为1.0、1.2ml,8.5Fr为1.0、1.2ml,11.5Fr为2.2、2.4ml;对于输液用
5、CVC,4.0Fr导管侧腔及主腔的冲管溶液体积分别为0.5、0.6ml,5.0Fr均为0.6ml。采用脉冲式技术冲洗导管。使用非预充式注射器冲管后，注射器内应剩余0.51.Oml冲管溶液,以避免血液回流。(2)封管：不使用时，尽早拔除CVC;必须保留时，至少每24h圭措1次。使用浓度为0.510.OIUml的肝素或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液进行正压封管。封管溶液体积：(导管内体积+附加装置体积)X1.2;对于血液净化专用CVCz6.5Fr导管动脉端和静脉端的封管溶液体积分别为0.6、0.7ml,8.5Fr为0.6、0.7ml,11.5Fr为1.3、1.4ml;对于输液用CVCl4.0Fr导
6、管侧腔及主腔的封管溶液体积分别为0.3、0.4mlz5.0Fr均为0.4ml。3 .基础预防(1)双下肢抬高，高于心脏水平2030cm.(2)每2h变换1次体位。(3)对于能配合的患儿，采取以下措施。指导颈胸部静脉置管患儿进行上肢运动，每天进行握拳、松拳、扩胸、屈肘、绕腕、前臂伸屈、展臂上举运动1530min;指导股静脉置管患儿进行踝泵运动,包括踝部背屈、内翻、外翻、旋内、旋外5个动作，每个动作保持35s,每5个动作为1组，每次做3组，每4h运动1次。(4)对于不能配合的患儿，采取以下措施。对颈胸部静脉置管患儿，责任护士每4h按摩1次肢体,每次530min;对股静脉置管患儿，责任护士辅助进行踝
7、泵运动。4 .机械预防应用以下任一方式或联合应用：对于体重40kg的患儿，使用弹力袜,每天不穿弹力袜的时间应30min,以便检查皮肤，如果穿戴过程中皮肤出现斑纹、水疱或皮肤颜色改变等症状，应停止使用；使用间歇充气加压装置，每天18h,在患儿耐受的前提下，尽量延长每天使用时间；使用足底静脉泵，每天2次，每次30mino5 .药物预防对于无肝素使用禁忌证的患儿,遵医嘱给予浓度为0.5-3.0IUml的肝素持续泵入。效果评价1 .安全性评价导管相关不良事件发生率即发生非计划性拔管、出血、导管堵塞、肺动脉栓塞的例数除以留置CVC的总例数。2 .有效性评价(1)中心静脉导管相关性血栓发生率：即发生中心静脉导管相关性血栓的例数：留置CVC的总例数。(2用重症监护室住院时间。
