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1、2023急性肝衰竭的病因与预后一、肝衰竭的分类与诊断急性肝衰竭（ALF）:急性起病，无基础肝病史,2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭；亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，226周出现肝功能衰竭的临床表现；慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现；慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。二、肝衰竭的病因常见肝衰竭的病因主要有嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、药物及肝毒性物质、细菌寄生虫等病原感染、妊娠脂肪肝、纤维淤胆型肝炎、自身免疫病等；不常见肝衰竭病因主要有代谢
2、异常、血管因素、恶性肿瘤浸润、肝切除术后，内脏脂变性脑病、先天性胆道闭锁、高温热射等。儿童ALF的具体病因可大致分为感染性、免疫性、代谢性和毒素/药物相关，并且存在年龄的差异。在大约30%-50%的病例中,缺乏确定的肝损伤原因；遗传代谢性病因约占28%-36%;病毒性肝炎感染比例占8.4%,其中以甲型肝炎最为常见。三、肝衰竭的常见病因分类01、嗜肝病毒感染甲型肝炎病毒（HAV）:HAV感染是儿童肝衰竭的主要原因，40岁以上人群及有慢性肝病者发生肝衰竭的危险性增加。上海曾流行发病30万例，死亡47例（0.015%对47例死亡病例进行分析显示，甲型重型肝炎25例，其中10例尸检,2例为急性重型肝炎
3、，8例为亚急性重型肝炎,3例合并急性再生障碍性贫血慢性HBV感染基础上重叠HAV感染15例，5例死后病理检查中，有3例存在肝硬化；其它原因（心脏病、恶性组织细胞增生症、败血症、药物超敏反应）死亡7例，直接死于甲肝重型肝炎者，病死率为8.1/10万。乙型肝炎病毒（HBV）:HBV感染是我国肝衰竭的主要原因。慢性HBV感染者重叠HEV感染时引发的ACLF在我国也较常见。丙型肝炎病毒（HCV）:HCV感染不是引起ALF的常见病因。Vento曾报道一例68岁男性患者输血后7周死于HCV所致ALF,以后多见于个案报道。戊型肝炎病毒（HEV）:我国新疆曾发生戊肝流行,发病119280例，死亡707例（0.
4、6%）,379例孕妇感染，妊娠末三月死亡率为21%o在免疫抑制人群中HEV感染可引起慢性肝炎甚至肝硬化。非甲至戊型肝炎病毒：非甲至戊型肝炎病毒引起的ALF在美国占19%,印度占14%18%,中国台湾占16%0GB病毒C（GBV-C）/HGVx输血传播病毒（TTV）和SEN病毒可能是这些非甲至戊型肝炎ALF的可能原因。HGV是一种全球分布的黄病毒,属RNA病毒,尽管早期有研究发现多达50%的AHF患者HGV抗体阳性，但近期资料表明，HGV既是非嗜肝病毒,也不单独或与其他已知肝炎病毒联合引起肝衰竭。TTV和SEN病毒与肝衰竭发生的关系也尚未证实。02、非嗜肝病毒感染CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒和
5、带状疹病毒感染主要与婴儿及器官移植后免疫抑制人群ALF有关。CMV及EBV偶可引起正常成人ALF,后者主要见于严重慢性活动性EBV综合征。在ALF患者血清中可见特殊序列的微小病毒B19,尤其是伴有再生障碍性贫血者，提示这一病毒可能是非甲至戊型肝炎所致肝衰竭的潜在致病因子。03、药物和毒物引起的肝衰竭药物性肝损伤（DILI）是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致ALF甚至死亡。药物和毒物引起的肝衰竭，危险因素与性别、年龄、营养状态、嗜酒、代谢酶遗传多态性、合并慢性病毒性肝炎、多种药物混杂有关。在欧美发达国家，抗感染药物、草药和膳食补充剂（HDS）、非苗体抗炎药是导致DILI的常见原因。其中
6、,对乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因。而中国研究显示，传统中药和保健品（26.81%I抗结核药（21.99%抗肿瘤或免疫调节剂（8.34%）是引起肝损伤的主要可疑药物。DILI一般预后良好，但药物性ALF/SALF病死率高,需引起警惕。美国DILIN多中心、前瞻性、大型队列研究初步结果显示，660例DILI成年患者中，发病6个月内有30例接受了肝移植，32例死亡，死亡病例中约53%与严重肝损伤直接相关。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中，3周内未行肝移植者生存率仅为23%,接受肝移植者生存率为42%o中毒性肝衰竭的特点是早期合并多系统损害，包括消化系统、肾脏、心肌
7、损害、中毒性脑炎、肺间质损害甚至呼吸衰竭。毒蕈中毒临床分为胃肠型、溶血型、神经型和器官损害型（急性心肌损伤、ALF,急性肾衰竭、中毒性脑炎、呼吸衰竭1肝损害型毒蕈中毒是较严重的一种，临床经过可分潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损伤期和恢复期。04细菌或寄生虫等病原体感染细菌感染较常引起肝内胆汁淤积，偶可引起肝衰竭，血吸虫可引起慢性肝衰竭。恶性疟疾，登革热多引起ALF,钩体病也有引发肝衰竭的报道。05代谢性疾病肝豆状核变性（WD）占ALF的2%3%,女性：男性为2:1,好发于青年。当不明原因ALF伴以下特征时,应考虑是否为WD所致：Koomb实验阴性的急性血管内溶血性贫血;2 .对Vk无反应的凝血
8、功能障碍;3 .快速进展的肾衰竭；4 .从发病时开始计算转氨酶升高水平相对较低（典型者小于2000IU/L）;5 .AKP正常或降低（典型者低于40IU/LWD所致的ALF,K-F环特异性强，但仅见于50%的患者;血清铜蓝蛋白一般降低，但是大约有15%的病例可以正常，而且其他原因引起的ALF血清铜蓝蛋白水平也可降低，故铜蓝蛋白降低加K-F环、24小时尿铜40mg才可诊断。K-F环、血清铜兰蛋白、24小时尿铜、基因诊断、肝组织内含铜量确诊为诊断的路线图。此外，Reye综合征、妊娠脂肪肝、甲亢等疾病，也可引发肝衰竭。06免疫相关因素自身免疫性肝炎（AIH）临床表现多样，可分为急性（A-AIH急性重
9、症（AS-AIHX急性肝衰竭（AS-AIH-ALF）,慢加急性肝衰竭、慢性肝炎、肝硬化型。A-AIH:急性出现黄疸，无凝血功能障碍或肝性脑病；AS-AIH:急性出现黄疸和凝血功能障碍(INR1.5),但是无肝性脑病;AS-AIH-ALF:急性出现黄疸、凝血功能障碍(INR1.5)和肝性脑病。大多数AIH患者起病隐匿,一般表现为慢性肝病，但也有约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。此外，AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病，需引起注意。暴发型肝衰竭占AIH
10、的2%5%,占美国ALF病例的5%,日本的9.2%AS-AIH患者一旦发生肝衰竭，激素治疗无明显获益，且有增加感染的风险，尤其发生于肝性脑病患者。ALF患者常检测到低滴度自身抗体,应谨慎诊断AIH所致的ALF;糖皮质激素治疗效果不佳,多数需要肝移植，无肝移植的生存率为20%46%.此外，PBS.PSC可引发慢性肝衰竭，免疫抑制剂的使用可导致纤维淤胆型肝炎。07与血管因素相关的肝衰竭布-加综合征相关肝衰竭较为罕见,可发生典型的全部主要肝静脉快速和完全闭塞。循环衰竭与肝衰竭关系密切，可表现为急性或慢性肝衰竭。充血性心衰可引起肝脏血流减少、肝静脉压力升高及血氧饱和度下降。尽管缺血性肝炎的表现可能与急性病毒性肝炎相似，但通常表现为一次低血压之后，血清转氨酶水平呈无症状性升高。在大多数病例，缺血性肝炎是良性和自限性的，而那些原有肝硬化、严重的慢性心力衰竭、持续肝脏缺血的病人可能发生ALFo总结肝衰竭的病因与人们的生活习惯密切相关，存在地区差异，在不同临床表现、分型上也有所不同，且随着年代、社会经济的发展而变化。我们的回顾性研究显示，过去十年，其它类型肝衰竭病死率有下降趋势，但ALF的病死率仍居高不下，需引起关注。
