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1、慢性病中医药健康管理方案为全面促进我镇公共卫生中医药服务平稳发展，进一步提高我镇高血压、糖尿病及肿瘤等慢性病患者健康管理服务水平，根据国家和市卫生健康委相关文件精神和要求，结合我镇实际，特制定本方案。一、工作内容组织开展辖区内慢性病中医药保健服务健康教育，提高群众利用中医药防治慢性病的意识和能力；为辖区内确诊的高血压、糖尿病及肿瘤病人提供具有针对性的中医药养生指导、中医药适宜技术服务、食物疗法指导和中药治疗。二、工作目标全年向确诊慢性病人提供中医药健康服务，人群覆盖率不低于30%。每年4次高血压、糖尿病随访工作至少一次包含中医药指导内容。三、职责分工办公室：负责全镇慢性病患者健康管理项目的筹划
2、协调、组织实施、综合管理等工作；制定项目工作方案。公卫科：负责全镇慢性病患者健康管理项目的日常管理工作，成立技术指导小组，细化服务规范和工作措施，对慢性病患者健康管理项目工作实行专项技术指导、项目培训、业务管理、质量控制、定期开展督导检查、考核评估；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。内科：在公卫科指导下，负责全镇慢性病患者健康管理服务项目工作；成立由临床、医技、中医等专业技术人员在内的慢性病患者健康管理技术小组，具体负责开展患者筛查、健康检查、健康指导、健康干预及随访等工作；负责项目的宣传、动员；负责收集、登记全镇慢性病患者信息，告知服务内容，提供预约服务、上门服务；负责全镇相关统
3、计报表的收集、汇总、分析和上报。村卫生站：在堪嘉镇卫生院的统一领导下，开展辖区健康教育工作，协助卫生院开展随访及中医药指导，协助开展健康检查；负责项目的宣传；负责收集、登记辖区慢性病患者信息；负责相关统计报表的收集、汇总和上报。四、工作要求（一）各相关责任科室、责任人应积极推动中医药服务工作，各负其责，加强协作，保证工作的连续性。（二）加强宣传，主动告知群众服务内容，使更多的患者和居民主动接受服务。（三）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案，并按城乡居民健康档案管理服务规范进行管理。（四）将慢性病患者中医药健康管理服务纳入年度考核内容，每半年对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，确保工作顺利开展。各科室每月底上报工作进展情况。将对各科室工作进度进行定期通报，并不定期对项目工作进行检查评估。
