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1、降低经皮肾镜取石术后感染性休克发生率主题选定：经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏,利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。经皮肾镜取石术(PCNL)具有创伤小、肾功能损害低、恢复快等优点。但由于泌尿系结石本身的特点以及手术的操作过程，术后常并发泌尿系感染.严重者导致感染性休克，危及患者生命。PCNL术后感染的危险因素包括：结石本身就是感染性结石；结石引起梗阻后导致泌尿系继发感染；手术过程中为保证视野清晰，需持续冲洗，在较大的灌注压力下可导致反流性感染.细菌可快速入血；结石复杂，手
2、术时间长。若想降低PCNL术后感染性休克的发生率，努力避免上述危险因素应该是成功的重要因素。现况把握与原因分析：经统计，2003年11月到2008年9月泌尿外科行PCNL术患者216例，其中感染病人86例，发生感染性休克4例(1.85%),死亡1例(0.46%)。与国内其他同级别医院相比，我科感染性休克的发生率较我院的标杆医院比例偏高。对此，我科从2008年下半年开始进行PDCA项目一一“降低PCNL术后感染性休克的发生率”。在进行持续质量改进前，我科PCNL患者处理流程如下:常规梅杳（如三大常规、血生化、 ECG.胸片、B超、CTU. KUB+IVP）图IPCNL术改进前流程经查阅相关资料，
3、我们总结了PCNL术后并发的常见原因，分析如下：患者感染性休克医生设备PDCA循环:P针对我科PCNL术后感染性休克发生率高的情况，组织科室医生查阅文献资料，分析原因。组织全科医务人员学习。提高对PCNL术后感染性休克的认识，同时完善术前常规筛查流程，改进术中、术后处理原则，形成系统的PCNL临床路径；对疑似感染性休克的病人，应引起高度重视，积极予以处理。同时制订新的PCNL操作规范。D制定PCNL操作规范后，组织全体成员进行学习培训，固定1名主治医师监督、检查执行情况，每月初分析讨论上个月我科PCNL手术病人的治疗疗效和并发症情况，并向医务科汇报。我科专门规定了术前使用抗生素的两大原则：尿培
4、养阳性，需静脉使用敏感抗生素3天以上，复查尿培养；尿培养阳性菌中G-杆菌如占多数，术前须多采用针对G-杆菌的抗生素。为了降低手术所带来的感染风险，我科还制订了一系列的手术操作规范，涉及分期碎石、应用糖皮质激素、使用大通道等各种手段与方式，详细见图。术后，全科人员要着重观察尿色、尿量、生命体征和腰腹部体征，对低体温、顽固性低血压、补液治疗效果不佳、胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难者，需考虑感染性休克。至于术后病情变化难以判断是感染性休克还是出血性休克时，需重点考虑感染性休克。C在重新调整流程，制定新的操作规范后，20XX年10月至20XX年3月我科行PCNL术139例，其中发生感染性休克1例（0.72%）,死亡0例。与其他国内同级别医院相比，发生率更低，这说明PDCA的实施明显降低了我科感染性休克的发生率。A实施PDCA后感染性休克的发生率从改进前的1.85%下降到了改进后的0.72%,同时带来了附加效应，碎石时间与平均住院日也在以前的基础上下降了不少。经过本次PDCA后，科室建立了经皮肾镜围手术期管理和操作规范，全科室医生严格执行该规范，成立结石专病医疗小组；今后我科将持续监控，收集数据，进一步改进流程。目前科室结石治疗的亚专业化建设尚不够成熟，今后拟持续完善，进一步提高泌尿系结石的诊疗水平，降低感染性休克的发生率。
