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1、肝胆外科缩短三四类手术患者术后留置导尿的时间主题选定：临床实践表明，留置导尿管会使患者明显感到下腹部坠胀和疼痛,同时导尿管引起的菌尿症可达37.5%56%,是医院感染的主要危险因素。术后导尿管留置时间超过2天，会增加医院感染的发生。导尿管留置期间，与此有关的菌尿症发病概率每天增加5%8%。20XX年1月，我院肝胆胰外科三、四类手术患者34例，有5例患者发生尿路感染，发生率约为15%o因此，实有必要想方设法缩短三、四类手术患者术后留置导尿的时间。现况调查与原因分析：我院肝胆胰外科设计三、四类手术患者术后留置导尿的查检表，调查20XX年2月21日至3月24日三、N类手术患者共45例。结果显示：三、
2、四类手术患者术后导尿管的最长留置时间为119.5小时，最短留置时间为25小时，平均留置时间为67.2小时；患者手术至首次下床活动的时间最长为12L5小时，最短为26小时，平均为69小时；住院时间最长的为45天，最短的为15天，平均为22天；尿路感染发生7例，发生率为15.5%。我们以脑力激荡法制成特性要因图，从人员、方法、设备、环境4个方面分析导致三、四类手术患者术后留置导尿时间长的各种原因，并基于严重程度、发生频率选出9个主要原因（图1）。无统一标小未及时干向默文W * *mwrfl-, ,R，方法医自If髭力护士.少电M外r干扰,专科知识 欠缺电怦S知出味壬动帆乙工/ /病人不知晓 i 1
3、 设备训不/MBVH_=类手术患者术后留置导尿时间长图1三、四类手术患者术后留置导尿时间长的原因旨在查到真因，我们用因果关联分析图找出治标问题、过渡问题和治本问题（图2）。(+5.0)(0.-3)(2.-2)(O-I)(+2.0)耒及时开医疆担心尿床各教不到位(+2-3)H. IV类手术患名术 后留置导尿时间过长院感意识薄弱人员流动大无统一的标准流程切口痛未及时评估宣教工具缺乏图2因果关联分析图接下来，我们又通过调研医护人员和临床查检患者验证真因，统计出各种原因所占例数及累计百分比，而且绘制成柏拉图，以80/20法则找出真因，经同类项归并后共有5项：无统一的标准流程；医护人员流动性大；医护人员
4、院感意识薄弱；宣教不到位；缺乏宣教工具。PDCA循环：P考虑到缩短三、四类手术患者术后留置导尿时间的必要性，我院肝胆胰外科于20XX年2月至7月开展“缩短三、四类手术患者术后留置导尿的时间”质量改进项目。按照惯例，首先成立CQl小组，成员包括2名医生和8名护士。组员依靠团队脑力激荡法，针对5项真因拟定对策，并制定质量指标监控计划。数据来源：三、四类手术患者术后留置导尿管记录表。数据收集方法:由责任护士记录患者术后返回病房的时间、导尿管留置的时间、首次下床活动的时间，以小时为单位。如有尿路刺激证，责任护士及时通知医生.进行尿常规及尿培养，确诊有无尿路感染并记录。样本量大小：病区三、四类手术患者。
5、监测期限：20XX年2月至7月，每月持续监测。结合我院现状和国内外相关文献，设定目标值：三、四类手术患者术后留置导尿的时间为36小时。D1 .制定早期拔导尿管的标准流程。手术前：医生开手术及导尿医嘱一护士确认医嘱一指导床上排尿T评估排尿的成功率送手术室一留置导尿。术后当天：患者返回病房一护士妥善安置一评估患者意识一全麻清醒后即刻予以夹导尿管,如意识未完全清醒，待清醒后再予以夹管一每隔24小时开放导尿管1次，并做好向患者及家属的宣教。术后次日：责任护士评估患者是否具有拔管指征（能配合抬臀、侧身动作；自觉夹管后有尿意且生命体征平稳）一符合以上拔管指征，即刻通知医生一医生评估患者一开具拔管医瞩一确认
6、有效医嘱一予以拔管一护士做好观察及记录。2 .培训医护人员及制定新入科人员培训计划并实施。科内实施新流程，需培训科室人员，尤其是新入科人员，内容包括新流程、导尿管感染管理知识等。培训完毕由责任组长进行考核。3 .增强患者的健康教育，术前指导床上小便，成功率95%：三、四类手术患者入院时，由责任护士指导患者进行床上排尿训练；接到手术医嘱后，责任护士开展术前宣教的同时，再次强化并评估患者床上排尿的能力，确保早期拔管后患者能成功进行床上排尿。4 .制作健康教育手册及宣传展板：由专人整理健康教育资料并制作成手册；设计宣传展板张贴于走廊，责任护士以多种形式开展个性化宣教，使健康教育形式多样化，便于患者接
7、受。C执行上述措施期间，我们均运用查检表收集数据和追踪动态。质量改进成效如下：1.因制定早期拔管标准流程，护士评估拔管指征的时间由改善前的55小时降至24小时；2.通过培训全科人员和实施岗前培训计划,医护人员认知度达标率由改善前的73.3%提升至100%;3,通过术前床上排尿指导，患者床上排尿的成功率由改善前的70.6%提升至96%；4.通过制作健康教育手册及宣传展板，患者的知晓率由改善前的72%提升至94%o得益于上述4项措施，我科术后留置导尿时间由改善前的平均67.2小时缩至平均29小时。值得一提的是，本次质量改进项目的目标是缩短术后留置导尿的时间.但得益于综合干预措施潜移默化的影响，结果可谓一箭多雕：尿路感染发生率由改善前的15.5%降至0；术后患者首次下床活动的时间由改善前的平均69小时降至平均52.5小时，同时减轻了患者的不适感，促进了患者的快速康复，缩短了平均住院日，也减轻了临床护士的工作量。A20XX年8月，肝胆胰外科新增m、四类手术患者早期拔导尿管的标准流程，修订新进人员培训计划。为了保证效果的持续性,未来在一个较长的周期，我们还将持续追踪两项指标一一皿、四类手术患者术后留置导尿的时间（图4）、导尿管相关性尿路感染的发生率。与此同时一，敦促临床积极推广，将摸索出来的标准运用到本科室的常规手术患者。
