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1、河南省病历书写基本规范实施细则测试卷类别：时间：单位病历是医务人员在医疗适动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。1、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨；不得采用或粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。2、病历中所有签名之处应由相应医爰人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得摸仿或餐代他人签名。3、病历中所有时间一律采用些小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。4、病历的眉栏部分必须填写齐全;每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码,如长期
2、医嘱第1、2、页,入院记录第2、页等。5、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象急诊留观病历中书写为“初步诊断”。暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。6、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。7、入院情况分为二、急逡、危重。主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过丝个，能导出第一诊断。8、现病史指患者本次疾病的发生、血变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。9、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写:诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，
3、签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。10、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。首次病程记录应在患者入院区小时内完成。记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据;然后针对第一诊断的疾
4、病做相应鉴别诊收并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。记录结束的末端，同一行宜醛由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。11、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经邕性、连续性记录。由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到狙t;病重患者至少2
5、天记录一次；病情稳定患者至少工天记录一次病程记录。手术前一天、术后连续之天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。12、手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家蜃已过目，组织已送病理检查。13、常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后五小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后卫上内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊!造。科间会诊由住院总医师或主迨直幺上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况。14、手术记录应在术后24小时内由手术者完成;特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名。15、出院记录指经造医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后纹小时内完成。应另页书写。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。
