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郑州大学第三附属医院涉及人的医学伦理申请表(第四版)项目名称:项目负责人:4信箱:项目起止时间:经费来源:项目组成员:项目类别:科研项目申请研究生课题新技术应用其他(请注明):项目来源:国家卫生厅教育厅科技厅科技局郑州大学其他(请注明):递交审查材料:口实验方案知情同意书其他材料(请注明)(其他材料如:科研项目批文/任务书、科研项目申报书、主要研究者专业履历、研究小组及分工、组长单位伦理委员会批件、其他伦理委员会对申请研究项目的重要决定、安全措施应急预案等)研究内容及研砺案摘要广1 .采用什么标本?标本例数?有无伤害?2 .采用什么方法?有无伤害?申请人承诺:以上所填内容及附件材料均属实,如获批准,我将按照提供的方案进行研究,并遵守国家和医院伦理委员会的相关规定。申请人签名:年月日填表说明:1、请认真填写本表所有内容,在相应栏打北2、本表填写完毕后,请将实验方案、知情同意书和其他材料(例如主要研究者履历、研究小组及分工)电子版一并发送至,“姓名+涉及人的医学伦理申请表”作为文件名。