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湖北省教师资格申请人员体检表（适合申请幼儿园教师资格人员使用）姓名年龄性别熔否民族籍贯工作单位系话联电既本人往病史如实填写1.肝炎5.精神病2.结核6.其他3.皮肤病4.性传播性疾病受检者确认签字：一寸照片裸眼右矫正右矫正右签名五视力左视力左度数左辩色力签名听力左耳f米右耳米医师意见官鼻嗅觉鼻及鼻宴签名面部咽喉科口腔唇腭牙齿医师意见是否口吃发音是否嘶哑签名身高公分体重公斤医师意见:外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其它签名营养状况医师意见血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神签名其它化验检查丙氨酸氨基转移薛（ALT）外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）淋球菌滴虫梅毒螺旋体其他签名心电图检查签名脚部透视签名粘贴.报告单体检结论负责医师签名：体检意见体检医院公章年月日说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
