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1、整形美容手术同意书总则颌面部整形美容手术同意书No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。3、手术部位
2、有炎症病灶者。4、瘢痕体质、过敏体质者。5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医
3、务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。否则造成的后果由受术者本人负责。七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。九、受术者若患有精神异常、药物过敏、疤痕增生或糖尿病
4、、心脏病等不宜手术的疾病，术前应如实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。十、整形美容手术所采用的组织代用品可能出现手感变硬，排异反应及其它未知的问题。医生与受术者难以预测，与手术本身无关。若一旦出现上述情况，受术者应及时就医，医（续下页）生尽快医治，受术者不能因此无故纠缠。十一、受术者手术前后必须照相，相片存入医院病历资料，本院有权用于教学、发表学术论文、作学术交流、医学资料刊用等，但不可用作商业广告使用。十二、受术者姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由受术者自己负责。受术者如有特殊隐私要求，请事先说明，手术医生有保护受术者隐私的义务。附录
5、：颌面部整形美容手术同意书一、禁忌症1、局部肿瘤史，颗弓区恶性肿瘤引起颗弓肥大者。2、年龄超过60岁，这是相对禁忌症。3、其它常规手术禁忌症。二、术后一般会出现775天明显肿胀期，有轻微紧绷或酸胀感。三、术后双侧不能做到绝对对称。四、一般术后3-5天可能出现嗓子干痛。五、一般建议住院5-7天。六、自体脂肪填充术，因人而异，大约会吸收30%-70%左右；一般需注射2-3次才可能达到较满意的效果；再次注射需间隔3-6个月。七、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需36个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。本协议未尽事宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。本同意书经就医者及医方共同签字后生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，就医方已享有知情，选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份，就医者及医方各执一份。该同意书内容及手术可行性、术前术后可能出现的情况及注意事项已详知并理解，经慎重考虑，自愿接受医师为我实施手术。其它补充说明受术者或其监护人签字：手术医生签字：年月日
