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农田水利渠系建筑物被跌水单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项次检查项目质量标准检查结果1基出开挖开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定、基底原状土实实，无积水2模板安装模板安装牢固，尺寸符合设计。板面平整光洁、润滑，接缝严密3(X)及浇筑原材料复试合格，配合比符合设计，并有试验资料。施工规范，殓表面平整，无明显蜂窝麻面4检查结果：全部检查项目项，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允许值mm实测值合格率1轴线位移102（主）进、出口商程IO3过水断面宽度+-30侧墙高+-304枝厚度IO检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%承包单位自评质量等级监理机构监理复核质量等级技术负责人现场监理项目经理（公章）年月日总监理工程师（公章）年月日
