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调取监控录像申请表申请日期事件发生地点事件发生日期事件发生时段申请人联系电话辅导员辅导员电话院系年级专业审批人申请理由描述（注：请写清楚时间地点，具体到教室第几组第几排第几号，时间段，申请内容注明性别，衣着颜色，丢失物件放置的确切位置，事件经过等信息）查看情况（监控室值班员填写）处理结果:申请人签名（签章）:
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