军队人员医学选拔体检外科病史调查表.docx

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军队人员医学选拔体检外科病史调查表本人现将既往病史如实汇报如下（在口里打“J”，并在横线上填写完整）：1、曾于年月一日在医院做过手术。2、曾于年月一日在部位骨折，未做手术。3、口关节曾脱臼次，未做手术。4、口患腰椎间盘突出。5、口有慢性腰腿痛。6、口连续3年冻疮。以上内容本人均已充分理解知晓并如实填写，提供所有材料真实有效，如有隐瞒愿意承担相应责任！填写人（按手印）：身份证号：