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1、麻醉科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理食管裂孔疝指胃的一部分或腹腔内脏器经食管裂孔疝及其旁入胸腔，为先天性发育异常，引起呼吸系统、循环系统及胃肠道症状，重者会影响肺和气管发育。食管裂孔疝患儿心肺脏器多发育不良、营养差，加之腹腔镜手术二氧化碳气腹对呼吸、循环等系统生理影响。因此腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补手术对麻醉管理要求极高。1 .病历摘要患儿女，年龄4个月，体重7kg,因咳嗽3天于2016年9月28日入院。咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。专科检查：
2、咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。胸部CT提示：右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。上消化道造影提示：食管裂孔疝。诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术。患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37oCo连接监护仪，监测脉搏、SPo2、心电图心率（HR）142次min,SpO299%。患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管,并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mgkg.丙泊酚中长链脂肪乳剂2.5mgkgs枸椽酸芬太尼注射液2gkg,罗库滨俊注射液”罗库漠镀注
3、射液0.6mgkg,吸入8%七氟烷新鲜气流量5Lmin0诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12cm,听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70mL呼吸频率25次/min、吸呼比1:2o建立左模动脉监测有创血压，动态监测血气分析，术中监测心电图、有创血压、体温(肛温)、SPO2、呼气末二氧化碳分压(EtC02)、气道压力。麻醉维持：丙泊酚中长链脂肪乳剂7mg(kgh)、七氟烷4%新鲜气流量2以min、术中间断追加罗库浸钱0.2mgkg.枸椽酸芬太尼注射液lgkg。根据
4、儿童常规补液原则使用微量泵，38。C恒温箱内液体，术中气腹压力设置68mmHg;术中有创收缩压7090mmHg,有创舒张压4060mmHg,SpO299100%,HRI28142次minzEtC023457mmHg,肛温36.737oCo术前血气分析：PH7.39,氧分压(PO2)316mmHg,PaC0234mmHg,Na+134mmolLfK+3.0mmolLz乘馀碱(BE)-3mmolL,Hb82gL,予静脉补氯化钾0.2g。术毕血气分析：PH7.25zPO2227mmHgzPaC0260mmHgzNa+136mmolL,K+3.9mmolLzBE-4mmolL,Hb85gLo手术4小时
5、，术中出血约5ml,共计输注液体300ml术毕患儿气管插管带入儿内科监护室，术后第1天拔管，观察3小时生命体征平稳后转入儿外科病房，术后9天患儿康复出院。2 .讨论食管裂孔疝主要表现为出生后反复呕吐、咳嗽、呕血、黑便、贫血、发育不良等。该病手术方案需解决复位疝内容物、修补食管裂孔及防治胃食管反流3个问题，腹腔镜下手术具有创伤小、疗效确切的优势。针对本例，笔者有以下体会：2.1 做好充分的术前准备及评估术前需控制肺部感染。本例患儿因反复咳嗽入院，经抗感染治疗后无明显咳嗽症状，术前安静状态下不吸氧时SpO2维持在95%以上。食管裂孔疝麻醉前管理重在强调心肺功能的稳定，积极纠正酸碱、水电解质失衡，合
6、理禁食、禁水，尽可能调节到最佳状态。术前留置胃肠减压管降低胃肠腔内压力，减轻对肺脏压迫及预防诱导时的胃反流误吸。2.2 麻醉诱导与术中管理诱导期要求平稳，静脉注射阿托品是必要的。本例患儿采用阿片类镇痛药芬太尼、吸入高流量七氟烷抑制插管反应，静脉药丙泊酚、肌松药罗库浸钱进行快速平稳的麻醉诱导同时按压环状软骨，诱导期间借助紧密面罩施行低潮气量、低气道压手法辅助呼吸，避免胃反流误吸。气管插管采用带套囊的气管导管，麻醉机呼吸参数设置为容量控制模式，体重Iokg以下小儿采用压力控制模式，避免高气道压力对患儿气道损伤，也利于肺保护旦腹腔镜术中气腹压力及手术时会不同程度增加患儿气道压力，容量控制模式可保证有
7、效每分通气量，通过调节呼吸频率降低EtCO2,间断予罗库滨彼使腹壁充分松弛，也有利于暴露手术野。严密监测SPO2、EtCO2、PaCO2o手术体位可保持适度的头高足低位，使腹腔脏器呈自然下垂状态，气腹压设置为68mmHg0建立有创动脉对密切观察静脉回流及心排量变化最有效，方便行血气分析、监测酸碱平衡电解质水平。患儿术前检测血气分析中K+3.0mmolLr予静脉泵注氯化钾0.2g,术毕血钾上升至3.9mmolL表示电解质已平衡,PH7.25、PaC0260mmHg表示患儿存在轻度呼吸性酸中毒，考虑腹腔镜气腹引起，气腹结束后继续呼吸机支持治疗PaC02会缓慢下降。术后第2天查血气分析：PH7.36,PaC0237mmHg,K+3.65mmolL,电解质酸碱已达平衡。受术前小儿禁食、禁饮、术中失血等影响，术中适当输液对维持循环的稳定甚为重要，术中液体严格管理避免快速输液加重心肺负担，采用微量泵注液体，根据常规补液模式分次输注平衡液200ml、胶体液100ml。注意围术期体温保护，低体温可加深麻醉，导致呼吸循环抑制、苏醒延迟等。笔者对本例患儿采取恒温毯保暖、输入加温后的液体、室温保持在28。C左右等措施。2.3 术后管理食管裂孔疝患儿术前常合并肺发育不良，有时脏器复位后萎陷的肺组织也不能立即膨胀，呼吸功能指标并未得到相应改善，术后送ICU继续呼吸支持，必要时予呼气末正压通气保证充分氧合。
