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1、麻醉科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日全身麻醉后持续性声音嘶哑病例报告1.病例报告1.1 一般资料患者女性，52岁，ASA分级II级，身高154cm,体重45kgo因“左输尿管膀胱癌术后1年余”入院。术前诊断为：膀胱尿路上皮癌；左侧输尿管膀胱癌术后；膀胱癌电切术后。拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行“腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术”。患者入院一般情况可，无特殊不适。体格检查：体温36.5,HR87次min,呼吸频率15次min,BP96mmHg/59mmHg（1mmHg=0
2、.133kPa）。术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均无异常。1.2 麻醉过程患者入室后常规监护，静脉给予咪达噗仑2mg（生产批号：20150604,扬子江药业集团有限公司）、氟比洛芬酯50mg（生产批号：2E235H,北京泰德制药股份有限公司）、地佐辛5mg（生产批号：15120541,扬子江药业集团有限公司），于左侧卧位行T12-L1硬膜外腔穿刺置管顺利。静脉给予依托咪酯14mg（生产批号：20150604,江苏恩华药业股份有限公司）、舒芬太尼35斗g（生产批号：1150502,宜昌人福药业有限责任公司）、罗库澳镂40mg（生产批号：660157,N.
3、V.organon）行全身麻醉诱导，喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0。加强型气管导管，机械通气。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧槎动脉穿刺置管，操作顺利，连接FloTraC行血流动力学监测。麻醉后鼻胃管（无导丝）插管盲探3次未成功。麻醉维持：持续吸入七氟酸（生产批号：16030731,上海恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注异丙酚（生产批号：LF732,AStraZeneCaAB）、顺苯磺酸阿曲库钱（生产批号：16022417,江苏恒瑞医药股份有限公司），间断硬膜外腔注射。375%罗哌卡因（生产批号：LAVF,AstraZenecaAB）。手术历时7h,术中顺利，术毕发现患者颈胸部
4、广泛皮下气肿，自主呼吸恢复,带气管插管送ICU进一步监护治疗。1.3 术后情况患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管插管，术后第2天返回泌尿外科监护室。术后第4天患者诉咽痛伴声音嘶哑（声嘶），外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，术后第5天拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。术后第12天患者声嘶无改善，耳鼻喉科医师会诊行电子喉镜检查示“右侧声带运动减弱”，考虑“右侧声带麻痹”（图1）,建议继续行雾化吸入等治疗。术后第20天耳鼻喉科再次会诊，行电子喉镜检
5、查示“右侧声带活动受限，左侧杓状软骨活动受限”，考虑“右侧声带麻痹，左侧环杓关节脱位”（图2）。图I术后第13人电子喉镜所示图2术后第X）天电子喉镇所示经两次手法复位治疗，口服地塞米松片及补中益气丸,适当进行发音功能锻炼后，患者声嘶好转，但未恢复至术前水平。术后2个月电话随访患者自述发声不费力，但仍自觉有轻微声嘶，术后3个月基本恢复正常。2 .讨论声嘶是气管内插管全身麻醉术后并发症之一，临床表现为声音低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳及流涎等。病因以喉返神经麻痹及环杓关节脱位为多见，由于两者治疗方法及预后截然不同，因此鉴别诊断尤为重要。本例患者发生术后持续性严重声嘶的主要原因可能为喉
6、返神经麻痹及环杓关节脱位并存，同时延误诊断、错失合理治疗时机。2.1 喉返神经麻痹全身麻醉后持续性声嘶（1周以上）可因喉返神经损伤致声带运动功能障碍引起。喉返神经在喉内分为前后两支,前支主要支配喉内收肌，后支支配喉外展肌及杓肌，声带下缘6-10mm是喉返神经前支走行区及易损区。常见损伤原因为手术、操作损伤或导管压迫引起，机制如下：手术损伤常见于胸内或甲状腺手术患者；颈内静脉位于喉返神经外侧，两者几乎平行，颈内静脉穿刺时若针尖过度朝向内侧则可能损伤此神经；气管导管经过声门对该处的碰撞、气管导管位置过低、导管移位及气囊压力过大等;气管插管时颈部过度后仰致迷走神经张力过高导致喉返神经损伤；喉返神经损
7、伤与气管插管导管留置时间呈正相关，导管留置时间越长，其发生的可能性越大；气管导管上残留的消毒剂（如环氧乙烷）局部吸收后引起中毒性神经炎，导致声带麻痹；合并呼吸道感染或低蛋白血症时易发生病毒性神经炎、局部水肿而导致喉返神经损伤。本例患者右侧声带麻痹考虑为喉返神经损伤引起，分析如下：右侧颈内静脉穿刺顺利，无反复穿刺；对该患者进行气管内插管时，麻醉深度满意，导管粗细适当，操作顺利，无不当体位或反复插管所致损伤，但由于术中为配合手术操作多次调整体位倾斜度（头低足高位），因此不排除调整体位所致的气管导管移位、声带黏膜摩擦等造成喉返神经损伤;术中“头低脚高位+截石位”体位，手术时长7h,长时间头颈部充血导
8、致咽喉部损伤组织进一步水肿，加重喉返神经损伤；该患者气管内导管留置时间超过24h,造成喉返神经损伤可能性大。2.2 环杓关节脱位环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧连接而成，关节面浅，关节囊松弛，易在外力作用下脱位。按脱位程度可分为半脱位、全脱位，其中以半脱位常见，但半脱位时影像学检查存在假阴性。环杓关节脱位在围术期属较罕见并发症，病因复杂，主要继发于经咽喉部的各种操作如（插管、拔管等）及检查方法不当，手术体位，气管导管或胃管留置时间过长，颈部外伤以及患者自身疾病相关因素等。本例患者出现左侧环杓关节脱位病因分析如下：2.2.1 气管插管气管插管导致环杓关节脱位可能的原因：喉镜片置入
9、过深，使咽会厌裳裂及杓状会厌裳裂张力过大，导致杓状软骨受到牵拉而脱位；喉镜片、导管尖端或管芯直接碰撞杓状软骨造成脱位；左手持镜时，气管导管左侧偏曲，导管凸面弯曲部损伤左侧杓状软骨易造成脱位，气管导管材质越硬发生率越高。本例患者气道MaiIamPati分级I级，插管动作轻柔，操作规范、顺利，但插管时使用了带导管管芯的加强型气管导管，考虑插管硬度增加，可能造成左侧杓状软骨脱位。2.2.2 胃管因素留置胃管行胃肠减压是腹部手术术前准备的重要内容。全身麻醉后置入胃管可避免患者紧张、疼痛等不适并降低不良记忆，但全身麻醉后环杓关节囊及其附属韧带进一步松弛,盲探置胃管易误入梨状隐窝造成胃管在咽喉及口腔内盘曲
10、，并可能着力于杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。本例患者于全身麻醉后经鼻盲探置无导丝胃管3次均不畅，考虑胃管可能误入左侧梨状隐窝，并着力于左侧杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。2.2.3 咽喉部置管时间过长本例患者术后气管导管留置时间超过Id,术后留置气管导管过程中，患者吞咽、呛咳等动作均可使喉头上下移动牵拉，使杓状软骨内收、声带与气管摩擦，造成声带黏膜损伤或杓状软骨脱位。另外患者术后留置胃管时间较长，胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后及中间肌肉的喉返神经后支受压或肌肉痉挛，引起杓状软骨过度牵拉，环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍等可导致环杓关节脱位。2.2.4 气管导管拔除不当拔除气管导管
11、时，气管导管套囊未充分排气时可压迫杓状软骨造成环杓关节后脱位。本例患者于ICU拔除气管导管，尚不确定拔管时情况，如拔管时患者是否烦躁、气囊是否充分排气、拔管动作是否轻柔等。225患者自身因素年龄增大、久病体弱、系统性疾病及长期使用类固醇激素等患者常引起环杓关节变性、韧带张力变弱，在一定诱因（如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐）下易产生环杓关节脱位。本例患者年龄大于50岁，多次手术及抗癌治疗后，身体瘦弱，使其经咽喉插管操作或长时间留置气管导管、胃管时环杓关节更容易发生脱位。2.3 误诊原因本例患者发生误治的原因：患者术后第1天继续接受呼吸支持，麻醉科医师随访时无法观察其发声情况；患者因术后切口疼痛及留置胃
12、管影响发音，影响病情判断；术后第13天发现右侧声带活动受限，此时检查方式较为单一,未行频闪喉镜、喉肌电图、杓状软骨螺旋CT或三维重建等检查对环杓关节半脱位、喉返神经损伤行鉴别诊断，导致诊断不明确；术后第20天电子喉镜检查发现明显环杓关节脱位，考虑脱位时间已较长，脱位程度加重；本例患者同时合并右侧喉返神经麻痹与左侧环杓关节脱位，病隋特殊、罕见。2.4 治疗对气管插管导致的喉返神经麻痹一般无需特殊治疗多可自愈，或给予营养神经药物、适量激素、雾化吸入、发声功能锻炼等综合治疗，一般23个月内均可痊愈。环杓关节脱位一旦确诊则应及时行杓状软骨拨动复位术，避免脱位关节长期停留在关节腔外，发生炎症黏连，导致治疗效果不佳。一般认为发生脱位48h内复位疗效较好。在不具备相关检查设备又高度怀疑环杓关节脱位时，可试行环杓关节复位术，该法不仅是治疗也是诊断的重要手段，经复位后杓部对称、声嘶改善、声带活动正常，可作为诊断环杓关节脱位的有力证据。3 .结语术后声嘶多为医源性因素所致，易引起医疗纠纷，应予以重视。术后声嘶病因较为复杂，术前应与患者及家属充分沟通、积极预防，术后及时随访。术后声嘶一旦发生，与患者及家属耐心沟通，同时及早请相关学科会诊协助处理，有条件者尽早行频闪喉镜、喉肌电图等检查综合分析，早期诊断，尽早治疗，避免延误治疗时机或关节复位失败造成永久发声异常。
