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1、甲状腺功能亢进症诊疗常规【定义】甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为：多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、情绪激动等高代谢症候群。按其病因不同可分为多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%,男女均可发病，但以中青年女性多见。男女比例为：1:46。目前我国女性人群患病率达2肌且有逐年增高的趋势。【发病机制】本病肯定系自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺,提高其功能并引起组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因
2、而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSl）或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH受体抗体（TRAb）,为本病淋巴细胞分泌的IgG,其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当TSl与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts）功能降低有关。TS功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。【主要分类】一、甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进伴甲亢症群1 .弥慢性甲状腺肿伴甲亢症（G
3、raVeS病，突眼性甲状腺肿等）2 .多结节性甲状腺肿伴甲亢3 .自主性高功能性甲状腺腺病、甲状腺结节或腺瘤（Plummer病）4 .新生儿甲亢5 .碘甲亢6 .滤泡性甲状腺癌二、垂体性甲亢三、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1.人为（药源性）甲亢7 .甲状腺炎甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），若早期有甲状腺功能暂时亢进称之为桥本甲亢。放射性甲状腺炎【临床表现】一、神经系统患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉，甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者。二、高代谢综合症患者怕热多汗，常有低热，危象
4、时可有高热，多有心悸脉速，胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。三、甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，少数不对称，或肿大明显。同时甲状腺血流增多，可在上下叶外侧闻及血管杂音和触及震颤，尤以腺体上部明显。此体征具特征性,在诊断上有重要意义。四、眼征分浸润性突眼和非浸润性突眼后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。五、心血管系统有心悸、气促，稍活动即明
5、显加剧。常有心动过速（多系窦性）、心律失常、以及心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。六、消化系统食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大和肝功能损害等。七、血液和造血系统本病周围血象白细胞总数可偏低,淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫瘢，由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。八、运动系统主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性肌病九、生殖系统女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠、生育。男性多阳痿。十、皮肤及
6、肢端小部分患者又典型对称性粘液性水肿，但并非甲减，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。初起暗红色皮损，皮肤粗厚以后呈片状或结节状叠起，最后呈树枝状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。十一、内分泌系统甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但其清除率加速，说明其转运和利用增快。【特殊类型甲亢】临床上除典型甲亢之外常见的有：(1)T3型甲亢
7、。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。(2)T4型甲亢。又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。(3)儿童甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几乎所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。(4)老年性甲亢。老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或无突眼,高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重
8、者嗜睡或呈木僵、昏迷。(5)淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目呆滞无神，甚或有眼睑下垂。(6)甲亢危象：其主要表现有1.体温：常骤发高热，体温39C以上，伴大汗淋漓，面部潮红。2 .心动过速：心率加快，达14O次/分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。3 .烦躁不安、澹妄、嗜睡、昏迷。4 .恶心、呕吐、腹泻
9、，甚至黄疸。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。【辅助检查】典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。对于不典型或病情比较复杂的患者，则需通过实验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有一定的临床意义。根据每位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查是非常重要的。甲亢的检查项目(1) 了解机体代谢状态的项目：基础代谢率(BMR)测定；血胆固醇、甘油三脂及尿肌酸测定。(2) 了解血清甲状腺激素高低的项目：血清总T3(TT3)测定，血清总T4(TT4)测定，血清游离T3(FT3)测定，血清游离T4(FT4)测定，血清
10、反T3测定。(3) 了解垂体一甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验(包括T3抑制试验和甲状腺片抑制试验)，血清超敏促甲状腺激素测定(S-TSH),促甲状腺激素释放激素兴奋试验(TRH兴奋试验)。(4) 了解甲状腺肿大情况的项目：甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。(5)甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定(TRAb)等；甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)；甲状腺微粒体抗体(TMAb)或抗甲状腺过氧化物抗体(TPoAb)测定。【诊断要点】1、首先根据临床高代谢的症状和体征，血清总T3(TT3),总T4(TT4)升高，血清游离T3(FT
11、3)、游离T4(FT4)升高，做出功能诊断。2、如有浸润性突眼，胫前粘液性水肿，或TSAb阳性等，有助于Graves病诊断，没有不能排除Graves病诊断。3、甲亢危象诊断依据(1) .有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。(2) .下列临床表现三项以上者：(1)发热，体温超过39；（2）脉搏超过14O次/分伴心律失常或心力衰竭;烦躁不安，大汗淋漓，脱水；（4）意识障碍，澹妄、昏迷；明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。【甲亢的治疗】治疗甲亢的方法目前有以下几种：一、内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫厥类化合物为主,此方法
12、是内科治疗中的主要方法。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。药物治疗利用硫厥药物抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成，但该类药不抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，则治疗初期应加用B受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克等。但是必须长期服用，一般约在一年半至二年内可逐渐减少药量而到停药不用。然而约有三分之一到一半的患者会再发，特别是饮食摄取碘较多之患者（如常吃海带、海苔、含碘盐）。药物治疗的适应症：病情轻、甲状腺较小的格雷夫斯病；年龄小（20岁下），孕妇、年老体弱或合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者；手术前准备；手术治疗
13、后复发又不宜用同位素治疗者;作为放射性同位素治疗的辅助治疗。治疗甲亢的抗甲状腺药：丙硫氧喀咤、他巴喋等。抗甲状腺药物治疗中最严重的副作用是白细胞减少症、粒细胞缺乏症，由于粒细胞过少全身抵抗力显著下降，继而导致全身严重的感染，对生命的威胁极大。因此，在用药期间应注意有无粒细胞缺乏症的发生，如果及时发现，治愈的机会还比较多。粒细胞缺乏症发生多在用药13个月期间，但也可见于用药后的任何时间。因此，在用药13月期间应特别警惕。粒细胞缺乏症发病有两种方式，一种是突然发生，一般不能预防。另一种是逐渐发生，一般先有白细胞减少，如果继续用药，可以转变成粒细胞缺乏症。对后一种发病方式,可以通过在用药期间定期检查
14、白细胞来预防。在用药期间，可以每周查1次白细胞，如果白细胞数少于3X1(9L时,一般需停药观察，如果白细胞数在34X1(9L,应每13天查1次，并用升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇，必要时用激素治疗，最好换用另一种抗甲状腺药物，经过上述措施处理后，白细胞仍然下降，则需停用抗甲状腺药物，改用其它方法治疗甲亢。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药物，并送医院进行抢救。因病人抵抗力太弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后病人不能再用抗甲状腺药物治疗甲亢。甲状腺危象的治疗防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂
15、600mg,后200mg,tid(2)抑制TH释放:服PTU后l2h再加用复方碘溶液，首剂30-60滴,后510滴,q68h或碘化钠静脉点滴,37天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：降温,避免用水杨酸类监护心、肾功能、微循环功能防治感染及各种并发症迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析二、131碘治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。利用甲状腺有浓集碘的能力和131碘能放出射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。通常病人只需服用一次，若效果不佳则可半年后再追加一次。治疗后甲状腺的体积会逐渐缩小，有的病人会因甲状腺破坏过多而导致机能低下。本疗法的适应证有：中度甲亢，年龄在25岁以上,应首选此疗法；抗甲亢药物长期治疗无效，或停药复发者，或药物过敏者；合并心、肝、肾疾患不宜手术者，手术后复发者或不愿手术者；某些高功能结节性甲亢。下列情况不适宜本治疗：妊娠期、哺乳期；年龄在20岁以下者；外周血白细胞V3.0义1(9L或中性粒细胞L5109L;重度心、肝、肾功能衰竭；重度浸润性突眼；甲亢危象。以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能
