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1、脑外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗临床分析大脑镰旁脑膜瘤占脑膜瘤总数的11%-13%,首选手术治疗。因肿瘤位置深在，在安全的前提下全切大脑镰旁脑膜瘤是具有挑战性的。202*年9月至2017年9月显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤22例，疗效满意，现报道如下。1 .资料与方法1.1 一般资料22例中，男8例，女14例；年龄4373岁，平均57.30岁;病程Id至2年，平均4.97个月。1.2 临床表现头疼11例，其中1例伴头晕，1例伴偏瘫；癫痫2例扁瘫4例，其中1例卧床，伴肢体感觉减退。因其他原因检查发现7例。1.
2、3 影像学表现22例术前均行MRl平扫、增强、MRV检查，T2WI呈等信号6例，稍高信号12例，呈混杂信号4例；均明显强化，4例强化不均匀。肿瘤最大径2.2-7.9cm,平均3.83cm肿瘤直径3cm4例，35cm15例，5cm3例。2例T2呈高信号，强化不均匀，随访2年，平均增长0.7cmo肿瘤形状多规则，其中圆形、椭圆形肿瘤18例，分叶状和蘑菇状肿瘤4例。1.4 术前腰大池引流22例术前均行腰大池引流，测压大于200mmH2O,颅骨钻孔时静脉滴注甘露醇，剪开硬膜时打开腰大池引流管，缓慢引流脑脊液30-50ml。测压小于200mmH2O,颅骨钻孔时打开引流管，缓慢释放脑脊液。术中根据脑压决定
3、是否继续引流，术毕拔除引流管。1.5 手术方法1.5.1 体位肿瘤位于矢状窦前1/3取平卧位，头稍微高于身体；矢状窦中1/3取仰卧位，抬高头部、颈部前屈，使头颈部与水平面成角3040。；矢状窦后1/3取俯卧位。1.5.2 手术切口切口为过中线形切口，超出肿瘤前后界23cm。3例因术前MRV示一侧桥静脉位于肿瘤上方，选择对侧入路。2例因术前MRV示双侧引流桥静脉均位于肿瘤上方z切口向前偏移2cmo1.5.3 肿瘤切除所有病例遵循显微手术原则，尽最大程度切除肿瘤及保护脑组织、桥静脉、月并周月并缘动脉。以矢状窦为基底部U形剪开硬膜，松解蛛网膜，松弛、游离进入矢状窦的桥静脉，暴露肿瘤，电灼肿瘤基底部周
4、围0.5cm的大脑镰，切开部分大脑镰，阻断来自大脑镰的肿瘤血供，包膜内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小后再沿蛛网膜间隙分离肿瘤，切除剩余肿瘤，肿瘤附着大脑镰一并切除。2 .结果22例术前行腰大池引流，术后无马尾神经损伤，椎管内无血肿形成，无脑脊液漏，无感染，无脑疝。8例术中短时间使用脑压板轻牵脑组织，14例术中结合重力、配合吸引器和双极电凝暴露肿瘤。根据Simpson分级：I级切除13例（图1）,II级切除7例，In级切除2例。术中无大出血，术中、术后均无输血。术前MRl示蛛网膜间隙完整18例，术中见蛛网膜间隙均清晰、完整；术前MRI表现蛛网膜间隙不完整4例，术中发现蛛网膜间隙完整2例、蛛网膜间隙
5、不清2例。术后脑组织水肿、新发下肢肌力下降1例，1个月后恢复正常。术后病理检查结果示WHOI级脑膜瘤20例，级脑膜瘤2例。1例头疼症状术后无明显缓解；1例偏瘫卧床术后肌力改善，不能生活自理，术后新发癫痫，口服丙戊酸钠癫痫控制良好；其余20例头疼、头晕等症状均缓解、消失，偏瘫症状消失。术前2例癫痫，术后第2天开始口服丙戊酸钠预防性抗癫痫治疗，无癫痫发作。术后随访568个月，平均28.3个月；无复发。图1大脑镰旁脑膜瘤手术前后MRIA.术前MRl轴位;B.术前MRl矢状位;C.术前MRl冠状位；D.术前MRV示肿瘤与桥静脉关系密切；E.术后MRI轴位;F.术后MRI矢状位；G.术后MRI冠状位3
6、.讨论3.1 术前影像学检查头卢页MRI检查对肿瘤的定性诊断及手术原则的把握非常重要。本文2例术前MRIT2呈高信号,强化不均匀，术后随访2年，肿瘤明显长大，平均增长0.7cm;因此，MRIT2呈高信号、强化不均匀，提示肿瘤坏死及高增值潜能，需尽早手术。MRI可清楚地显示肿瘤的发生部位、数目、大小、形态、性质、周围水肿及其与周围脑组织的关系、肿瘤内部血供变化等。决定手术入路时，需要了解肿瘤位于哪一段矢状窦下方，经过哪个桥静脉间隙既能很好地保护引流静脉又能很好地处理肿瘤。术前MRV可显示静脉窦、引流静脉及其与肿瘤的关系。本文2例术前MRV示双侧引流桥静脉均在肿瘤上方，切口向前偏移2cm,刚好从桥
7、静脉前方的间隙进入切除肿瘤，术中未损伤桥静脉。3.2 术前腰大池引流镰旁脑膜瘤位于纵裂内，位置深在，暴露困难，术中可因牵拉导致脑挫裂伤及血肿，深部神经血管牵拉损伤会导致意识障碍等。本文22例术前均行腰大池引流缓慢释放脑脊液，脑压下降，脑组织自然回缩，再配合体位摆放时利用脑组织重力，可明显减少使用脑压板牵拉的机会，降低脑牵拉伤发生率。本文22例行腰大池蛛网膜下腔置管引流，未发生脑疝，腰大池引流是安全的。3.3 术中引流静脉的保护术中静脉的保护对术后的功能非常重要，功能区静脉的损伤可导致术后出现静脉性梗死和严重的功能缺失等。引流静脉的损伤主要在两个方面，一是牵拉导致的损伤，二是烧灼引起的损伤。术前
8、对入路周围引流静脉充分认识对手术的成功至关重要。矢状窦两侧的引流静脉基本是同样多的，但并不对称，这是选择静脉间隙入路的依据。所有引流静脉血流均是人字形向后汇入静脉窦，且引流静脉壁薄，避免向后持续强力牵拉，术中可锐性游离蛛网膜增加桥静脉的移动度。部分引流桥静脉在汇入上矢状窦之前与硬脑膜融合，可在静脉两侧将硬脑膜剪开后予以保护，这种硬脑膜瓣在静脉上形成袖套样结构，保护静脉。所有操作必须在显微镜下进行，避免烧灼静脉血管。静脉性出血，可用明胶海绵和脑棉贴敷，多能自行停止。烧灼后的静脉容易发生血管内血栓，自行闭塞，发生静脉性梗死。中央沟静脉及瘤周异常粗大的引流静脉与肿瘤黏连紧密、无法分离时，可残留少许肿
9、瘤薄片，避免强求肿瘤切除，损伤引流静脉。3.4 肿瘤切除为了术中暴露充分，骨窗均跨过中线，翻向矢状窦处硬脑膜悬吊后轻度向对侧牵拉，以消除上矢状窦的屋檐效应，充分显露肿瘤，尤其与矢状窦粘连紧密的肿瘤。脑膜瘤多为富血供肿瘤，首先电凝肿瘤在大脑镰基底部或肿瘤在大脑镰的突起部分，距肿瘤边缘0.5cm处剪开部分大脑镰，肿瘤血供减少或供血动脉被完全阻断后，质地变软，颜色变苍白，瘤体缩小，操作空间变大、出血少、术野清晰。瘤体较大时，避免过度牵拉周围脑组织，牵开脑皮质的距离不超过2cm,可于脑内侧面和大脑镰之间垫棉片卷，行包膜内分块切除肿瘤，待有足够操作空间后，顺着蛛网膜界面逐渐分离肿瘤，再切除包膜部分肿瘤，最后连同大脑镰一并切除肿瘤的基底部。本文22例中，SimpsonI、II级切除20例，m级2例。肿瘤分离困难时，可残留薄层肿瘤，避免损伤动脉。和上矢状窦粘连紧密不能分离时，亦可在矢状窦上残留薄层肿瘤，然后反复双极电凝烧灼，反复高效的电凝灼烧硬脑膜能够杀死大部分甚至全部肿瘤细胞。少许肿瘤残留可行放疗。伽玛刀治疗具有较高的肿瘤控制率和较长的无复发生存期，与SimpsonI级切除相似。
