淮北市工伤职工转诊转院申请表.docx

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淮北市工伤职工转诊转院申请表姓名性别工伤保险号工伤时间身份证号码工作单位医院名称入院时间主要伤害部位及程度拟转医院名称及等级转诊转院治疗项目转诊转院理由（伤情摘要）科主任或副主任以上医师（签名）：建议医师（签名）：年月日年月日医疗机构工伤保险医疗管理科室意见（签章）年月日工伤保险经办机构意见（签章）年月日说明：此表一式两份，工伤职工及工伤保险经办机构各一份。