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1、作业申请单位：编号:动火地点动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：动火内容动火方式电焊口气焊（割）口手持电动工具其他口动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火等级特殊动火口一级动火口二级动火口分析可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人涉及的其他特殊作业危害识别L作业范围内紧急因素有：高温高压口高空高噪音易燃易爆口有毒口有电口有腐蚀口粉尘口设备密集口其他口2.可能造成的事故危害有：灼烫口火灾口爆炸口中毒和窒息口高处坠落口触电起重口损害机械损害口淹溺口其他口平安措施切断工艺流程口水洗置换口泄压处理盲板隔离口挂标签口清理地面油渍口打开人孔盖口电源断电挂牌上锁口安装漏电爱惜器口配备灭火器口设置路
2、障口避开人体接触口交叉作业防护口挂平安网口打开通排风设施口运用无火花工具搭设脚手架口设置挡板防飞溅口系好平安带口易燃物清理可燃、有毒气体检测口劳动防护用品口应急通讯工具口急救药箱设置警示牌口消火栓可用听力爱惜口护目镜或面部爱惜机械防护罩口人员培训空气呼吸器口防火毡布覆盖地沟、水井口穿戴防毒面具或滤毒罐口乙焕和氧气距离符合规定其他：作业单位负责人：现场初审人员：（平安措施已到位）实施平安教化人（我已依据要求对参与此次作业的全部人员i庄行了教化）签字平安措施编制人（我已对作业现场查认平安措施无遗漏）动火项目负责人（我已到现场落实平安措施，确认各项平安措藁到位）监火人（我已将作业平安措施完全向作业人
3、交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）项目所在属地主管（本人已检属了主场，确认在此规定下可以作业）安环部审批：分管领导审批：负责人审批：动火前，岗位班长或以上人员验票签字我已到现场落实平安措施，确认各项平安措第到位：年月日完工验收（我已到现场落实，己按要求完成且平安附件已复原）：年月日其次联动火地点动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：动火内容动火方式电焊口气焊（割）口手持电动工具其他口动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火等级特殊动火口一级动火口二级动火口分析可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人涉及的其他特殊作业危害识别2.作业范围内紧急因素有：高温高压口高空高噪音易燃易爆口有毒口有
4、电口有腐蚀口粉尘口设备密集口其他口2.可能造成的事故危害有：灼烫口火灾口爆炸口中毒和窒息口高处坠落口触电起重口损害机械损害口淹溺口其他口平安措施切断工艺流程口水洗置换口泄压处理盲板隔离口挂标签口清理地面油渍口打开人孔盖口电源断电挂牌上锁口安装漏电爱惜器口配备灭火器口设置路障口避开人体接触口交叉作业防护口挂平安网口打开通排风设施口运用无火花工具搭设脚手架口设置挡板防飞溅口系好平安带口易燃物清理可燃、有毒气体检测口劳动防护用品口应急通讯工具口急救药箱设置警示牌口消火栓可用听力爱惜口护目镜或面部爱惜机械防护罩口人员培训空气呼吸器口防火毡布覆盖地沟、水井口穿戴防毒面具或滤毒罐口乙焕和氧气距离符合规定其
5、他：作业单位负责人：现场初审人员：（平安措施已到位）实施平安教化人（我已依据要求对参与此次作业的全部人员i庄行了教化）签字平安措施编制人（我已对作业现场查认平安措施无遗漏）动火项目负责人（我已到现场落实平安措施，确认各项平安措藁到位）监火人（我已将作业平安措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）项目所在属地主管（本人已检属了主场，确认在此规定下可以作业）属地审批：安环部审批：公司领导审批：动火前，岗位班长或以上人员验票签字我已到现场落实平安措施，确认各项平安措第到位：年月日完工验收（我已到现场落实，己按要求完成且平安附件已复原）：年月日作业申请单位：编号:第三联动火地点动火人（我已
6、理解此许可证规定的条件并遵守）:动火内容动火方式电焊口气焊（割）口手持电动工具口其他口动火时间自年月日时分始至年月曰时分止动火等级特殊动火口一级动火口二级动火口分析可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人涉及的其他特殊作业危害识别3.作业范围内紧急因素有：高温口高压口高空口高噪音口易燃口易爆口有毒口有电口有腐蚀口粉尘口设备密集口其他口2.可能造成的事故危害有：灼烫口火灾口爆炸口中毒和窒息口高处坠落口触电起重口损害机械损害口淹溺口其他口平安措施切断工艺流程口水洗置换口泄压处理口盲板隔离口挂标签口清理地面油渍口打开人孔盖口电源断电挂牌上锁口安装漏电爱惜器口配备灭火器口设置路障口避开人体接触口交叉作业
7、防护口挂平安网口打开通排风设施口运用无火花工具口搭设脚手架口设置挡板防飞溅口系好平安带口易燃物清理口可燃、有毒气体枪测口劳动防护用品口应急通讯工具口急救药箱口设置警示牌口消火栓可用口听力爱惜口护目镜或面部爱惜口机械防护罩口人员培训口空气呼吸器口防火毡布覆盗地沟、水井口穿戴防毒面具或滤毒罐口乙烘和氧气距离符合规定口其他：作业单位负责人：现场初审人员：（平安措施已到位）实施平安教化人（我已依据要求对参与此次作业的全部人员进行了1技化）签字平安措施编制人（我已对作业现场查认平安措施无遗漏）动火项目负责人（我已到现场落实平安措施，确认各项平安措施到位）监火人（我已将作业平安措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）项目所在属地主管（本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）属地审批：安环部审批：公司领导审批：动火前，岗位班长或以上人员验票签字,我已到现场落实平安措施，确认各项平安措施到位）：年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且平安附件已复原）:年月日作业申请单位：编号:
