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1、中医院护理质量控制方案护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理管理工作，提高护理质量，根据三级中医医院评审标准实施细则（2017版）及国家中医药管理局国家中医护理重点专科建设要求（2013版）对护理质量管理的要求，并参照三级综合医院评审标准实施细则和2016年、2018年XX省护理质控中心下发的护理敏感质量指标使用手册，结合2019年护理质控中存在的问题及医院护理工作实际情况，特制定此护理质量控制方案。一、护理质量管理目标1、分级护理（危重病人护理）合格率（90分为合格）95%2、护理文件书写合格率（90分为合格）95%3、患者对护理工作满意度95%4、急救药品
2、、物品完好率100%5、住院患者压力性损伤（2期及以上）发生率0.07%,高危患者压力性损伤（2期及以上）发生率L3%,6、住院患者跌倒/坠床发生率016%b有伤害的跌倒/坠床发生率45%7、严重护理事故发生率O8、常规器械、物品消毒灭菌合格率100%9、中西医护理技术操作合格率390%10、健康教育知晓率90%IK各类管道非计划性拔管目标值见附表。非计划拔管发生率序号管道名称目标值(1)气管插管4.5%0(2)胃管4%o(3)尿管1%0(4)胃肠减压管2%)(5)PICC导管0.1%o(6)胸腔闭式引流管0.2%o(7)中心静脉导管O.6%0(8)T管、肾造樱管、前列腺电切尿管、颅脑术后引流
3、管、气切导管、空肠营养管0二、护理质控范围全院临床护理单元和特殊护理单元（急诊急救、手术室、供应室、血透室、内镜中心、产房、DSA、伤口造口门诊、PICC门诊、重症医学科）三、护理质控三级体系1、完善三级护理质控：实施科室一质控小组-护理部三级质量控制，即一级质控由科室组织，每月完成对病区自查；二级质控由质控小组总负责人组织实施，每月按计划表对全院病区各项护理质量进行检查；三级质控由护理部组织实施,每月对全院护理重点工作进行督查。2、修订完善临床护理单元和特殊部门质控标准。将原先的17个质控小组合并整理成8大质控组，核查表进行重新整合。新修订临床护理单元质控核查表详见附件1；特殊护理单元质控检
4、查表详见附件2.3、质控形式：推广小组质控管理模式，全面提升临床护理质量(1)常规质控：组建分级护理、给药安全、消毒隔离、中医特色、满意度、重点部门等常规质控小组，明确各组的总负责人，按时进行质量督查和反馈。(2)专项质控：风险管理小组下设：压力性损伤、跌倒坠床、导管安全、VTE预防、疼痛管理、输血安全等小组；实行专项质控组长-网络成员-全体护士参与的三级质控体系。培训采取院外培训组长、组长培训网络成员，网络成员培训本科护士的三阶梯方法，每季度一次，落实反馈机制，制定专科指引手册，指导临床护理实践。(3)重点质控重点指标监测：伤口造口质控小组完成全院2期及以上压力性损伤的现场会诊及指导、换药，
5、同时对上报不可避免压力性损伤病人进行评估确认；跌倒坠床预防专项质控小组完成全院跌倒事件的现场查看与指导；导管专项质控小组完成全院1类导管滑脱和多导管（2个以上）滑脱的现场查看与指导。重点时段督查：护理部每周确定督查重点，每日安排2名护士长进行夜查房（随机检查6个病区/次），发现问题及时反馈给当班护士，次日及时反馈给护士长，护理部每月在护士长例会上进行夜查房问题的汇总反馈；节假日安排护士长查房。重点人群监管：将实习生、新入职护士和离岗较长时间后返岗护士纳入重点对象，强化安全培训，提高安全意识。重点科室督查：护理部对全院质量薄弱的科室进行重点辅导帮带。重点问题追踪：对夜查岗、护理质控检查、晨会交班
6、问题较多的科室；不良事件出现频次高的科室做为督查重点，提出整改措施，采取“回头看”的方式追踪效果。四、具体管理及达标措施（一）我院83项敏感指标数据均已进入国家数据平台,科室需配合护理部上报各项数据，包括住院患者压力性损伤发生率、住院患者跌倒以及跌倒伤害发生率、意外拔管发生率、护理时数等。科室以月为单位进行统计，以季度为单位进行汇总，各科将汇总数据于下季度第一个月的5号前上报至科护士长处，科护士长汇总后统一报护理部（电子版）。科室及护理部每半年对护理质量敏感指标分析一次，找出问题的症结，改进护理流程或创新护理方法，对于居高不下的敏感指标，科室护士长要将此做为一项年度持续改进项目，常抓不懈，不断
7、提高护理质量。同时，专科要开展专科敏感指标监测。（二）压力性损伤管理1、压力性损伤高危患者需登记。2、对BradCn评分17分者，病区护士长需进行高危患者追踪；13-17分每周评估记录一次，W12分者每周评估记录两次，病情变化随时评估。3、建立不可避免压力性损伤鉴定制度：对评分三12分高危患者伴有强迫体位并有其它合并症者（详见申报表），24小时内通过OA上报伤口/造口专科护士、科护士长和护理部。伤口/造口专科护士现场予以鉴定。经鉴定确属不可避免压力性损伤患者，若发生院内压力性损伤，护理部将不予追责；若未经鉴定的患者发生压力性损伤，护理部将从质量管理中扣除5分；对于隐瞒不报者，一经发现，将取消年
8、度评优资格。4、对发生院内压力性损伤或院外带入的2期以上压力性损伤，科室24小时内通过OA上报伤口/造口专科护士、科护士长和护理部。伤口/造口专科护士给予现场查看，监督压力性损伤护理措施是否得力，并定期给予换药，由换药者记录伤口情况，至少每周追踪督查一次。5、压力性损伤转归的监督：压力性损伤患者出院或转科时，请联系伤口/造口专科护士现场查看压力性损伤情况（非正常值班时间，出院患者除外；转科患者需补查看），同时在压力性损伤报表上记录，并将结果报告给科护士长和护理部。（三）充分发挥三级质控网络的作用，运用PDCA进行护理质量管理。1、科室质控:护士长每周确定质控重点，安排科内质控人员对风险管理、给
9、药安全、分级护理、中医特色、护理文件、消毒隔离、满意度每月循环检查一次；重点部门每月检查一次；每月对检查完的项目进行汇总分析；护士长每周进行抽查，抽查情况在护士长手册上记录并在科室护办会上反馈。注：分级护理每月至少查8名以上病人，分配到每周，每月一汇总；用药安全每月至少查8名以上护士，分配到每周，每月一汇总；护理文件每月至少查6份病历，含2份出院病历。风险管理的高危科室每月至少查8名以上病人，分配到每周，每月一汇总，其它科室实时查；完成率取平均值。2、科护士长及各质控组:分级护理每季度全面覆盖一次,由科护士长负责自己所辖片区的质控；重点部门每季度检查一次；科护士长对所管片区的交接班每季度检查一
10、次；每月指导质控组秘书对检查完的项目进行汇总分析，并在护理部质量分析会上反馈。对质控检查提出的问题，及时进行片区追踪检查并记录，督导片区护理质量持续改进。各质控组按计划表每季度或半年进行检查一次；其中消毒隔离每季度随院感办检查；药品管理每月随药剂科检查；病房管理与总务科；输血安全与输血科联合检查（2020年各质控组、专业小组检查计划详见附件3）。3、护理部：护理部每季度对病房管理、护士长管理、教学管理进行全面的检查；优质护理及护理安全等也通过夜查岗的形式进行督查，每周确定1-2个检查重点，每月覆盖全院。4、各质控组对于检查中发现的重大安全隐患或频繁出现、解决效果不好的护理质量问题，组长要主动报
11、告片区护土长，由片区护士长召集相关科室护士长召开会议，分析问题的根本原因，提出切实可行的解决措施并形成书面材料。当专科有新指南、护理规范、行业标准及SOP时，需及时汇报护理部，配合修订核查表，并在全院推广使用。五、各质控小组质量检查实施细则1、分级护理质控组每科抽查2人以上，有病重、病危的优先查，没有病重、病危的查一级护理，没有一级护理查二级护理，按标准评分，90分为合格，总完成率取几个病人的平均值；汇总人数一起计算合格率，合格率95%。2、消毒隔离质控组常规器械、物品消毒灭菌合格率达100%,科室如有过期器械、物品等为不合格。3、护理文件书写质控组每科在架护理文书抽查4份，归档护理文书抽查2
12、份，按标准评分，90分为合格，总完成率取6份护理文书的平均值；汇总份数一起计算合格率，合格率95%。4、给药安全质控组下设4小组，由总负责人牵头，进行总体质控。4.1 给药安全组每科查看二名护士执行静脉输液操作的流程，以及换液、口服药流程等，总完成率取二个人的平均值。4.2 急救药械组急救物品、药品完好率达100%,科室抢救车内物品、药品如有过期或账物不符为不完好。4.3 药品管理组药品管理每月随药剂科检查，范围覆盖全院所有病区及有药品的门诊诊室。4.4 化疗给药技术组查看护士执行化疗药物操作的流程以及相关注意事项，若一个科室查看两个以上的护士，总分数及完成率取平均值。5、风险管理组下设6组，
13、由总负责人牵头，进行总体质控。5.1 压力性损伤管理组压力性损伤高危科室（如ICU.外一、外二、脑内科等），每科至少查看二名高危或压力性损伤患者并询问护士；其它有高危压力性损伤的科室，则根据具体情况选择1-2名患者查看，查多人时完成率取平均值。5.2 跌倒坠床质控组跌倒坠床高危科室（如放疗科、肾病科、心病科、肺病科、脑内科等），每科至少查看二名高危患者；其它有高危患者的科室，则根据具体情况选择1-2名患者查看，查多人时完成率取平均值；有不良事件上报时，立即通知组长前去查看。5.3 导管质控组根据各科实际情况，高危科室每科至少查看二名高危患者；其它有高危患者的科室，则根据具体情况选择1-2名患者
14、查看，查多人时完成率取平均值。5.4 VTE组VTE高危科室（如外科、脑内科、心内科、肿瘤放疗科、妇科、ICU等），每科查看二名高危患者；其它有高危患者的科室，则根据具体情况选择1-2名患者查看，查多人时完成率取平均值；有不良事件上报时，立即通知组长前去查看。5.5 输血安全组与输血科一起，查看护士执行输血操作的流程以及输血后处理流程，如果一个科室查看二个以上的病人输血，总完成率取平均值。5.6 疼痛管理组疼痛高危科室（如肿瘤放疗科、骨科等），每科查看二名高危患者；其它有高危患者的科室，则根据具体情况选择1-2名患者查看，查多人时完成率取平均值。6、病人满意度质控组满意度平均分90分为满意，病
15、人对护理工作满意度二满意的科室数/被调查的全部科室数XIoO%,满意率）95%。7、护理技术操作质控组按照中西医护理技术操作评分标准评分，各项操作总分100分，西医操作90分为合格，中医操作95分为合格，中西医护理技术操作合格率90%。8、中医特色、重点部门组，每次按标准检查评分。9、各质控组在质控前，需召开会议，布置质控重点，统一质控标准；2天左右完成本项质控，并追踪科室上个月存在问题的改进情况。10、各质控组质量检查情况汇总表记录要求:按照追踪、存在问题、优点、评价、原因分析、改进措施、质量管理目标达标情况（即各种达标率）七个方面进行总结。六、改进护理质量评价机制1、月度护理质量分析会：每月召开护士长会议暨护理质量分析会，质控组长在会上通报检查情况，分析检查中出现的质量问题，制定整改措施，发现共性问题或疑点、模糊问题，由护理质量管理委员会讨论统一标准。2、季度质量分析会：每季度进行护理质量汇总分析并进行不良事件的警示教育讨论。各专业小组组长汇报专项质量工作推进情况，制定专项质量改善方案。3、半年及年度护理质量总结反馈会。每半年及全年进行护理质量汇报分析，对规范问题汇编成册，进行护理质量改善专案评比。护理部通报2020年质量控制目标完成情况,制定
