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1、2022儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染的危险因素和耐药模式分析（全文）摘要目的探讨儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素及耐药模式。方法回顾性研究，收集2016年1月至2018年12月6家医院血流和脑脊液鲍曼不动杆菌培养阳性的98例住院患儿的基本信息、临床资料和抗菌药物敏感试验检测结果进行分析。根据感染菌株对碳青霉烯类的敏感性，分为碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌（CSAB）组和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）组；根据感染可能的来源，分为医院感染组和社区感染组。组间比较采用2检验或Fisher确切概率检验、秩和检验进行分析,采用Logistic回归分析儿童侵袭性CRAB感染的危险因素。结果98例
2、患儿中男56例、女42例，发病年龄8（2,24）月龄，62例（63%）来自农村。87例（89%）为血液感染，12例（12%）为脑膜炎（1例同时合并血流感染66例（67%）接受了侵袭性操作或手术，54例（55%）接受了含碳青霉烯类抗菌药物的治疗。CRAB组24例、CSAB组74例。CRAB组患儿起病年龄低于CSAB组4（1,9）比10（4,24）月龄，Z=-2.16,P=0.031,CRAB组患JL重症监护病房住院、接受碳青霉烯类抗菌药物治疗、合并肺炎及发生不良预后的比例均高于CSAB组6例（25%）比4例（5%I18例（75%）比36例（49%）17例（71%）比17例（23%6例（25%）比
3、4例（5%）,2=5.6L5.09、18.32、5.61,均P0.05o医院感染组77例、社区感染组21例。医院感染组患儿在院内感染高危病房住院的比例、住院时间、接受抗菌药物治疗种类、抗菌药物治疗时间均高于社区感染组（均P0.05ILogistic回归分析显示农村地区居住（OR=8.42,95%CI1.45-48.88）、先前机械通气（OR=12.62f95%CI1.31-121.76先前的抗菌药物治疗（OR=4.90,95%QL3517.72）是CRAB感染的独立危险因素。CSAB菌株庆大霉素耐药率为20%（13/65）,其他抗菌药物的耐药率均6%,而CRAB分离株对氨茉西林舒巴坦（20/2
4、01头抱口比咽23/231派拉西林（17/17美罗培南（23/23）和亚胺培南（24/24）耐药率均为100%,其他抗菌药物耐药率也高达42%96%。结论我国儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染多数为医院感染。侵袭性CRAB感染患儿预后更差，分离到的CRAB菌株耐药率高。农村地区居住、先前机械通气和先前抗菌药物治疗是侵袭性CRAB感染的独立危险因素。应加强院感防控和抗菌药物管理，降低鲍曼不动杆菌的感染。鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,AB)是一种不发酵葡萄糖、需氧的革兰阴性球杆菌，可引起呼吸机相关性肺炎、脑膜炎、血流感染、腹腔感染、泌尿系感染和手术部位感染等，多数为外源性感染
5、，也为内源性感染。全国细菌耐药监测网2014-2019年报告显示，血液和脑脊液中AB的分离率分别占第8位(L9%3.0%)和第2位(6.7%9.8%),碳青霉烯类耐药的AB(carbapeem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)占比高达45.9%6L7%(血液)和67.7%74.9%(脑脊液儿科中AB在血流感染中的分离率为1.6%,位列第11位。中国细菌耐药监测网的报告显示2021年AB对美罗培南和亚胺培南的耐药率已经高达72.3%和71.5%CRAB被列为全球需要新型抗菌药物研发的优先细菌病原的极高优先级别。儿童CRAB感染的问题在国内日益突出，治疗难
6、度更大，因此预防干预很重要。本研究总结分析2016年1月至2018年12月我国多家医院住院儿童侵袭性AB的临床资料和抗菌药物耐药模式，探讨CRAB感染的危险因素，旨在为我国儿童侵袭性AB感染的抗菌药物治疗方案和感染预防干预措施提供临床依据。对象和方法一、对象回顾性研究。2016年1月至2018年12月就诊于广西医科大学第一附属医院、江西省儿童医院、郑州大学附属儿童医院、四川大学华西第二医院、广州市妇女儿童医疗中心和海南省妇女儿童医学中心并在血液和脑脊液AB培养阳性的98例住院患儿为研究对象，纳入标准：（1）18岁以下患儿；（2）患儿的血液和（或）脑脊液标本中分离到ABo排除标准：临床数据不完整
7、或未按时完成数据上传的患儿。本研究通过了复旦大学附属儿科医院伦理委员会的伦理审批复儿伦审（2020）471号并豁免知情同1 .定义：医院获得性感染（简称医院感染）为在患儿入院超过48h后采集的血液和脑脊液标本中分离到致病菌；患J府入院前30d内曾有连续住院数天的病史，在入院后48h内采集的血液和脑脊液标本中分离到致病菌。社区获得性感染（简称社区感染）为患儿在入院后48h内采集的血液和脑脊液标本中分离到致病菌，且在本次入院前30d内未曾有过住院史。不良预后指患儿在住院期间死亡或者因治疗无望家长要求放弃治疗并出院。院内感染高风险病房指病情危重、侵袭性操作或手术较多的病房,包括外科病房、新生儿重症监
8、护病房、儿科重症监护病房（pediatricintensivecareunit,PICU）及血液肿瘤病房。2 .资料采集:从患儿住院病历中采集人口统计学信息,重要基础疾病信息，入院前30d内抗菌药物使用情况及住院情况，入院科室，入院诊断，出院诊断，住院时间，入院日期和AB感染发生（首次AB培养阳性的标本采集日期）的间隔时间，手术、各类置管，机械通气、体外膜肺、影像学结果、病原学结果（病原培养标本来源、标本采集送检时间）、药物敏感试验检测结果、治疗情况（抗菌药物种类、数目及时间，静脉丙种球蛋白、激素）和临床结局（好转、治愈、死亡、放弃治疗）。复旦大学附属儿科医院负责所有资料的汇总、整理与统计分析
9、。各参与单位分别指定专人负责其所在医院的病例资料的收集，并对其真实性和完整性负责。由专人负责录入数据库，录入过程中对每份资料进行审核，对有疑问的资料，经与各单位项目负责人沟通并核实正确后录入、上传。3猾（生物检测及药物敏感试验：依据2018版美国临床和实验室标准协会标准，通过自动检测系统（如Vitek或Phoenix）在合作医院的微生物实验室中进行了菌种和抗菌药物敏感性测试。使用纸片法或者微量稀释法进行细菌抗菌药物敏感性测试，根据原始检测结果分为耐药、中介和敏感,显示中介的分离株在本研究中未被归类为耐药。肠杆菌科对多黏菌素B的耐药判断是依据肠杆菌科对多黏菌素的界值（最小抑菌浓度：里陞株2mg/
10、L;非野生株4mgLl4.分组：根据感染菌株对碳青霉烯类的敏感性，分为碳青霉烯敏感AB（Carbapenem-SensitiveAcinetobacterbaumannii,CSAB）组和CRAB组；根据感染发生的可能来源，分为医院感染组和社区感染组，并比较分析组间临床资料的不同。三、统计学处理采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理,符合非正态分布的计量资料,以M（Ql,Q3）表示，组间比较采用秩和检验;计数资料以例（）表示,组间比较采用2检验或FiSher确切概率检验，采用Logistic回归进行危险因素分析。双侧P005为差异有统计学意义。结果一、侵袭性AB感染患儿的人口统计学特征和临
11、床特点98例患儿中男56例、女42例，62例（63%）来自农村地区；起病年龄8（2,24）月龄，包括29日龄16例（16%29日龄至3月龄14例（14%）3月龄至1岁30例（31%I15岁31例（32%518岁7例（7%工16例新生儿中有8例（8%）早产儿（最小出生胎龄24周187例（89%）血液中分离到AB,12例（12%）脑脊液中分离到AB,其中1例患儿血液和脑脊液中均阳性。39例（40%）患儿有先天性疾病，其中30例患有先天性心脏病（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺静脉异位引流等），5例患有先天性胆道闭锁，先天性肠闭锁、先天性颅骨发育畸形、先天性食管闭锁及先天性肾病综合征各1例。8例（8%
12、）患有血液恶性肿瘤，1例（1%）患有肝母细胞瘤，4例（4%）新生儿患坏死性小肠结肠炎。来自院内感染高风险病房患儿有59例60%）其中外科病房33M34%新生儿重症监护病房9例（9%PICU10例（10%）以及血液肿瘤病房7例（7%）,另有39例（40%）来自其他儿内科病房。共有66例（67%）患儿接受了侵袭性操作或手术，包括外科手术24例（24%机械通气13例（13%经皮中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）8例（8%胸腔闭式引流置管13例（13%腹腔引流置管1例（1%）及泌尿道引流置管7例（7%154例（55%）患儿抗菌治疗方案中含有
13、碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）,其中33例（34%）接受碳青霉烯类抗菌药物单药治疗,21例（21%）接受了联合治疗（头抱哌酮-舒巴坦联合碳青霉烯类和氨基糖苗类或瞳诺酮类，替加环素或多黏菌素联合碳青霉烯类和（或）头泡哌酮-舒巴坦L有14例（14%）单用头抱哌酮-舒巴坦治疗，30例（31%）接受其他内酰胺类抗菌药物治疗。10例患儿预后不佳，其中3例医院内死亡、7例放弃治疗出院。二、侵袭性CRAB感染患儿的临床特征CRAB组24例、CSAB组74例。由表1可见，CRAB组患儿起病年龄低于CSAB组（P=0.031）,CRAB组患儿来自农村地区、在PICU住院、接受PlCC、机械通气、并发肺炎、发生
14、不良预后、接受的抗菌药物数目及使用时间、使用包含碳青霉烯类治疗方案的比例均高于CSAB组（均P0.05CRAB组和CSAB组患儿医院感染比例差异无统计学意义22例(92%)比54例(74%),t=2.29,P=0.1300三、儿童发生CRAB侵袭性感染的危险因素分析Logistic回归分析，结果显示农村地区居住(OR=8.42,95%CI1.4548.88X先前机械通气(OR=I2.62,95%CI1.31121.76先前的抗菌药物治疗(OR=4.89,95%CI1.3517.72)是CRAB感染的独立危险因素。四、侵袭性AB医院感染和社区感染患儿的临床资料比较医院感染组77例、社区感染组21
15、例。由表1可见，医院感染组患儿在院内感染高危病房住院的比例、住院时间、接受抗菌药物治疗的数目、抗菌药物治疗时间均高于社区感染组(均P0.05院内感染组和社区感染组患儿中感染CRAB的比例差异无统计学意义22例(29%)比2例(10%),t=3.24,P=0.072o五、CRAB和CSAB而寸药模式98株AB分离株的抗菌药物耐药表型见表2,对美罗培南、亚胺培南、氨莘西林-舒巴坦和庆大霉素的耐药率分别为28%(23/8327%(24/8928%(23/82)和35%(31/88),对环丙沙星、阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率分别是14%(12/87113%(10/76)和12%(11/91%5株AB(
16、2株CRAB、3株CSAB)有多黏菌素B的药物敏感试验结果，均为敏感。所有CRAB分离株对氨茉西林-舒巴坦、头抱叱胎、派拉西林、美罗培南和亚胺培南耐药率均达100%,对多黏菌素B均敏感，对环丙沙星、阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率分别高达52%(12/23X42%(8/1946%(11/24),其他抗菌药物耐药率见表2oCSAB菌株对庆大霉素耐药率达20%(13/65),但对其他抗菌药物的耐药率6%。讨论本研究证实大部分儿童侵袭性AB感染为医院感染，尤其是CRAB感染(92%),居住农村地区、先前机械通气和先前抗菌药物治疗是儿童侵袭性CRAB感染的独立危险因素。这些结果对于进一步了解我国儿童侵袭性AB感染特征
