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1、进口废五金电器、废电线电缆和废电机定点加工利用企业申请表申请企业：（章）类别：L“圈区管理”区内企业：口2. “圈区管理”区外企业：口3. 2012年1月-2013年6月从事过进口废五金电器类废物加工利用活动：是否口2013年定点企业是否变更法人名称或者法定代表人：是口否申请者声明：我声明，我已认真学习并熟悉相关法律法规和政策要求。据我所知，本申请书及所附材料是完整的、真实的和正确的。法定代表人：姓名签字日期联系人：姓名联系电话/手机传真电子邮箱以下受理机关填写省级环保部门填写：受理人：受理日期：受理意见：受理口不受理口说明：1 .申请企业应将申请材料邮寄或送达所在地省级环保部门。2 .申请企
2、业填写前应认真学习相关政策法规。相关政策法规可参见环境保护部网站：WWo3 .申请企业应在提示处加盖公章，企业名称必须与企业公章完全一致。4 .申请书及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请企业对全部申请材料的真实性负责。5 .申请书由省级环保部门留存一份，并同时提交电子文件。6 .全部证明材料必须加盖企业公章，提交复印件的，申请企业须在复印件上签署“此复印件与原件相同”字样，并注明日期。7 .2013年定点企业，变更法人名称或者法定代表人的，应提交：（1）加盖企业公章的变更申请；（2）所在地工商行政管理部门出具的变更核准文件；（3）变更前后的企业法人营业执照副本、组织机构代码证
3、副本的复印件。附：中华人民共和国行政许可法（中华人民共和国主席令第七号）第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。一、基本情况1.1法人名称1.1.1中文名称1.1.2英文名称1.2住所省（区、市）地（区、市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号邮编：1.3法定代表人1.4法定代表人文化程度1.5工商行政或其他部门批准经营证名称和日期1.6注册资本：万元1.7.1国税税务登记证号1.7.2是否是增值税-一般纳
4、税人其他基本情况（12指2012年1-12月，13指2013年1-6月）1.8.1进口废五金电器类废物总量：吨121.8.2以集装箱装运方式进口量：吨1213131.8.3以散装方式进口量：吨121.9进口总金额：万兀121313Llo加工利用总量:吨121.11铜产量：吨1213131.12铝产量：吨12L13钢铁产量：吨1213131.14塑料产量：吨121.15不可利用固体废物产生量：吨1213131.16销售总金额：万元121.17实缴国税增值税：万元1213131.18生产工人劳动报酬总额：元121.19生产工人平均劳动报酬：元/人月121313备注：1.铜、铝、钢铁、塑料产量指从废
5、五金电器类废物中拆解所得原材料产量。2.不可利用固体废物产生量指从废五金电器类废物中拆解所得的不能用作原料的固体废物的数量。3.生产工人指直接从事废五金电器、废电线电缆和废电机拆解、分拣作业及相关装卸、打包作业的员工（不包括从事金属冶炼等深加工作业或者行政管理工作的人员）o二、生产场地、设施、设备情况2.1加工利用场所地址：省（区、市）地（区、市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号邮编：2.2.1厂区面积（平方米）2.2.2生产加工区面积（平方米）备注：1.厂区面积：指加工利用场所所在厂区的总面积，包括办公、道路、生产加工区、仓储等区域的面积。2.生产加工区面积：指拆解处理废五金
6、电器、废电线电缆和废电机的操作区域（包括贮存区域）的面积，不包括金属冶炼等深加工区、行政办公场所、道路以及绿地等其他与直接拆解处理废五金电器、废电线电缆和废电机无关区域的面积。2.3申请年加工利用能力：废五金电器：万吨；废电线电缆：万吨；废电机：万吨合计：万吨2.4场地性质：租赁口有土地使用权口（国有土地使用权证书号）其他口2.5主要生产设备设备名称规格型号数量加工的废物种类加工所得产品名称单台设备加工能力：吨/小时备注三、污染防治设施和措施情况3.1废水、废气、噪声治理设施情况3.2不可利用固体废物的分类贮存设施情况及处置方案3.3其他污染防治措施及需要说明的问题四、经营规章制度情况4.1是否建立了废物进口和加诩用经营情况档案4.2是否建立了不可利用固体废物（一般固体废物和危险废物）的处理情况档案4.3是否建立了生产工人报酬发放情况档案五、2012年1月-2013年6月废五金电器类废物进口和加工利用情况5.1许可证号5.2批准进口数量（吨）5.3实际进口数量（吨）废五金电器废电线电缆废电机废五金电器废电线电缆废电机5.4小计六、工商营业执照、组织机构代码证复印件七、设区的市级环保部门审查意见（近3年来，地方环保部门现场检查、处罚等情况；明确是否同意企业的申请）（公章）
