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1、危险源动态辨识清单表单位：年月施表一部门/工程工程调查人序号危险源可能发生的部位操纵措施责任人12345678设备、设施安装验收表施表二工程工程设备名称规格型号单位名称安装单位安装日期检查内容检查结果123456检查结论及整改措施个人签字单位盖章现场安全员：安装单位安全负责人：施工单位安全负责人：监理单位安全负责人：施工单位：（章）年月日监理单位：（章）年月日脚手架验收表单位:施表三工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1方案2基础3架体拉结4间距与剪刀撑5脚手板栏杆6材质验收签字搭设负责人：现场安全员：施工单位安全负责人：验收结论施工单位技术负责人：监理单位：年月日年月
2、日防护用品发放表单位（部门）：施表四序号名称数量单位领用人时间会议签到表单位：南通农副产品物流有限公司1#冷库设备安装工程工程部会议主题主持人会议时间会议地点加入人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工方案审批登记表审批单位：百表六序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人应急预案审批登记表审批单位：施表七序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人施工现场临时用电验收记录施表八工程名称施工单位工程地点班组负责人序号验收工程验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地邻近高压线防护工地邻近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达
3、到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹协同理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m,引出地面从2m高度至地下0.2m处，务必架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照加线路及灯具距地面不能小于规定局里，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺铐灯取暖5架设低压干线不准采用竹
4、质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线需地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m,箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求
5、，二根之间距离不小于2.5m,电阻值位4Q,接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外验收结论验收人签字：安全部门：工程负责人：方案编制人：工程机电工长：验收日期：年月日工程安全员:注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。龙门吊（起重机械）定期检查表施表九施工单位检验单位规格型号安装日期上次检验时间检查内容检查结果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安全距离持证上岗检查结论及整改措安全员：安全监理：施工单位安全负责人（盖章）：年月日年月监理单位（盖章）：日施安全费用登记表单
6、位：施表十序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注123456789101112131415安全生产责任制会签表单位：施表H,序号岗位（部门）责任人（签名）123456789101112131415161718安全责任制考核记录工程名称：施表十二被考核部门（人）考核时间责任执行状况存在问题考核看法考核单位看法：年月日考核负责人看法：年月日注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人：工程工程安全目标管理考核记录表施表十三工程名称施工单位考核单位或部门考核时间责任部门责任人考核人职务考核内容存在问题伤亡事故操纵目标安全达标目标文明施工实现目标结论各标段安全生产事故隐患排查治理状况统计分析月报汇总表
7、填表人：联系电话：报出日期：年月日施表十四报告单位（盖章）有效期：年月一般事故隐患重大事故隐患隐患排查数（项）已整改数（项）整改率（%）整改投入资金（万元）隐患排查数（项）已整改数（项）整改率（%）整改投入资金（万元）未整改的重大事故隐患列入治理计划计划整改数（项）落实目标任务（项）落实经费物资（项）落实机构人员（项）实改限项落整期,落实应急措施（项）落实整改资金（万元）本月份数年一月份至本月份事故隐患排查治理状况分析：注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理状况上报总监办。各标段安全生产事故统计月报汇总表二填表人：联系电话：报出日期：年月曰施表十五报告单位（盖章）有效期
8、：年月事故发生时间事故发生所在地及工程名称部项程分分工故生位事发部事故类别事故简要经过初步事故理由事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型伤数人受人)伤害程度受伤人员类型故位称事单名事故性质123456789101112131415注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故状况上报总监办。安全生产治理行动、宣传教育行动状况统计表三安全生产治理行动安全标准化企业制度安装煤矿井下人员定位系统应急预案与协议通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议（家）（家）（套）（家）（个）（个）安全生产宣传教育行动开展宣传教育活动次数和参与人数省级安全监
