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1、2008年某石化公司“1.19”一辄化碳中毒事故案例分析1、事故经过2008年1月19日12时12分02秒，化肥厂调度室接到合成氨车间值班长赵景林汇报:“发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好,怀疑低压蒸汽管网中含有可燃气。”随后，化肥厂调度室联系合成氨车间化验室核对上午10时的分析结果，确认当时蒸汽中可燃气含量未超标（有分析记录）。接着，厂调度室再次通知合成氨车间安排化验室对提压后的蒸汽管网进行取样分析，做进一步确认，同时启动应急预案，12时12分42秒至12时19分23秒，先后通知化肥厂食堂、硝酸车间、综合车间、巴斯夫公司、海特化工厂、长松化工厂等厂内及驻厂单位停止使用低压蒸汽,并通知合
2、成氨车间领导、技术人员迅速到工厂进行处理。12时30分,合成氨车间开始组织将低压蒸汽发生器E24U低压蒸汽切除并排向火炬。12时50分，经蒸汽取样分析可燃物，最终确认E2411存在内漏问题，至此蒸汽中含有可燃气（CO+H2）,E2411副产蒸汽全部被排向火炬。与此同时，厂调度室向工厂相关厂领导汇报合成氨此时的生产情况。13时30分左右，工厂领导及各科室领导相继赶到工厂，商议合成气、丁辛醇装置相应负荷调整方案。1月19日14时57分，工厂调度室接到水汽车间调度室报告，发现水汽车间两名巡线工在空分区域采暖泵房内中毒熏倒（此泵房为化肥厂二空分区域采暖换热站，利用全厂0.6Mpa低压蒸汽经过换热器将热
3、水提温，送至采暖区域）。经调查，午饭后，值班长未安排特殊工作，11时40分左右刘德成、林跃文二人离开车间调度室未归；12时55分左右，值班长施占超欲安排刘德成、林跃文二人和班长赵海一起去441凉水塔打冰，用手机联系刘德成、林跃文二人，二人均未应答；班长赵海一人去节点5打冰，随后王向东赶到节点5与赵海会合：14时左右，赵海、王向东去441凉水塔打冰，14时21分王向东接到值班长施占超电话，要求赵海、王向东按照巡检路线寻找刘德成、林跃文二人；14时25分，王向东给林跃文、赵海给刘德成分别用手机打电话均未应答；14时40分左右，赵海、王向东从441到463未找到刘德成、林跃文二人，然后到346A换热
4、站，王向东在前、赵海在后来到换热站门前，大门处于关闭状态，二人推开大门，进屋后，王向东发现林跃文在正前方闲置房间头朝北跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物,立刻喊赵海,赵海抬头部、王向东抬腿部将林跃文抬至室外门口台阶上，赵海进行现场急救，而后王向东又进屋找人，发现刘德成面朝水箱、手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，王向东立即喊赵海将刘德成抬至室外台阶处，在进行现场急救的同时，向车间调度室报告，值班长向厂调度报告，14时50分西部救护队接到厂调度室通知后立即赶往现场，将刘德成、林跃文二人送往土城子医院，经抢救无效死亡。2、事故原因1）有毒气体来源分析来源分析：经过现场调查、分析认为，12时12分发现合成氨
5、装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽中串入可燃气体；依据12时50分分析报告单，确认蒸汽发生器E2411存在内漏，低压蒸汽管网串入可燃气体（CO+H2）o2）CO进入泵房途径：19日19时38分、20日0时40分通过对换热泵房内的地漏CO含量分析结果，可以认定空分区域换热泵房内的CO是通过厂区地下管网经泵房内地沟串入到泵房内的。3）直接原因：长时间吸入C0,导致中毒死亡。4）间接原因（1）劳动纪律管理不严，员工自我约束力低。刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。通过现场调查和查阅相关记录、规程分析，刘德成、林跃文二人从12时左右离开调度室，到14时40分在346A换热站内两处非巡检
6、点部位（闲置房间内）发现二人中毒，判断二人有违反劳动纪律行为，依据是二人并不是在巡检路线上或设备周围中毒，从巡检盘的指示上只是标明了11时串牌。（2）车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。在水汽车间巡回检查规定2.4.4巡线岗位巡检要求中的“第2.4.4.1、2.443、2.444条”对巡检提出明确要求，规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在水汽车间07年冬季安全生产方案中规定每班每四小时巡检一次，而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。（3）装置出现设备故障时，工厂启动预案不完全。通过回放厂调度指令录音电话，生产指挥人员下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨出现生产波动”，而未向水汽调度室通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施。（4）在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对偏远应急岗位防控措施考虑不周。（5）防中毒教育不到位，员工自我保护意识差。
