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盐田区单亲特困母亲家庭梦想征集表姓名户籍出生日期文化程度家庭人数健康状况单亲原因主要困难主要收入来源身份证号码家庭月人均收入所属街道社区联系电话家庭住址梦想（物质类）家庭梦想需求原因家庭成员姓名关系性别年龄所在学校或工作单位街道妇联意见（盖章）年月日区妇联意见（盖章）年月日填表说明:1. “健康状况”选填：健康、残疾、白内障、妇科病、智障、其他疾病；2. “单亲原因”选填：丧偶、离异、遗弃、未婚母亲、其他原因；3. “主要困难”选填：无房、子女读书、疾病/残障、失业、其他；4. “主要收入来源”选填：工资、退休、经商、救济、无固定收入；5. “家庭月人均收入”选填：300元以下、300-600元、600-900元;6. “梦想（物质类）”填报注意事项：必须是对家庭生活或子女就学所必须的、符合实际需求的、日常性的物质（市场价格约在5000元以下）。
