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1、2022合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝治疗进展（全文）摘要腹腔积液是肝功能失代偿期的表现，合并肝硬化腹腔积液的病人，腹股沟疝发病率增高。腹腔积液、低蛋白血症、凝血功能障碍、血小板减少、贫血、白细胞减少以及肝性脑病、肝肾综合征使此类病人的治疗充满挑战。现有指南并未对这一特殊人群的治疗做出明确的指导，针对肝硬化腹腔积液病人的腹股沟疝修补的最佳时机和手术方法尚存争议。越来越多的研究证据表明，采用个体化原则，多学科协作可使此类病人获益。合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝的治疗是一个具有挑战性的临床问题。腹腔积液引起的腹内压力增加和营养不良导致的肌肉质量下降是肝硬化病人形成疝的重要诱因。肝硬化病人腹外疝发病率为
2、20%,严重腹腔积液病人腹外疝发病率高达40%,明显高于一般人群1L合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝修补的最佳时机和手术方法尚存争议，本文将结合文献及笔者单位经验进行阐述。1 手术时机及风险评估合并肝硬化腹腔积液病人的疝修补术后并发症发生率和病死率均较高，故很多外科医师拒绝择期手术，只对有嵌顿和绞窄的病人进行急诊手术。Carbonell等1研究发现，肝硬化和非肝硬化病人的围手术期病死率相似，但急诊手术的病死率是择期手术的7倍。Patti等2认为，对合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病人进行择期修补，可以防止发生危及生命的并发症，缓解局部疼痛，提高生活质量。其他研究也得出择期手术较急诊手术术后并发症少、病
3、死率低、安全可行的结论3-50肝功能Child-PUgh分级、终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease,MELD）评分和美国麻醉医师协会（ASA）分级被推荐用于疝手术风险分层6o多项研究认为，无张力疝修补术可以在Child-PughA、B级肝硬化病人中安全实施，并建议将肝功能Child-PughC级转化为B级后再对病人行择期手术7L相比于Child-Pugh分级包含主观指标（腹腔积液和脑病）而被提出质疑，MELD评分系统纳入的实验室检查（胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值和肌酊）更客观，是评估肝硬化病人死亡风险的一种有效的方法。MELD评分14时肝硬化病人腹部
4、手术围手术期病死率明显增高8oSalamone等3的研究结果显示，急诊手术、MELD评分20、Child-PughC级及ASA分级HI级是肝硬化病人术后并发症发生率及病死率升高的独立危险因素。2 腹腔积液控制腹腔积液控制对减少围手术期并发症和复发至关重要。门静脉高压是腹腔积液形成的主要原因及始动因素，另一个主要因素是低蛋白血症。腹腔积液的量可分为少量、中量和大量，临床中常用超声检查判断腹腔积液分级。（1）少量腹腔积液：只有通过超声检查才能发现的腹腔积液，超声下腹腔积液位于各个间隙，深度3cm。（2）中量腹腔积液：超声下腹腔积液淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度310cmo（3）大量腹腔积液：超声下
5、腹腔积液占据全腹腔，中腹部被腹腔积液填满，深度iocm对于少量腹腔积液，可以通过合理限盐和使用利尿剂药物(如螺内酯和映塞米)进行治疗。如果是中到大量腹腔积液，需要行腹腔穿刺引流并补充人血白蛋白，同时配合使用血管活性药物(如特利加压素)。对于难治性腹腔积液，通常需消化科会诊评估经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshuntzTIPS)的指征。TIPS可以有效降低门静脉压力，消除腹腔积液，但TIPS术后肝性脑病发生率为25%50%903 围手术期管理对于合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病人的术前准备，具体措施总结如下10-11(1)纠正低蛋
6、白血症,补充人血白蛋白维持血清白蛋白35gL(2)组正贫血，输注悬浮红细胞维持血红蛋白100gLo(3)通过输注新鲜血浆及凝血酶原复合物，肌肉注射维生素Kl,维持凝血酶原活动度50%。(4)对于合并脾功能亢进的病人，通过使用重组人粒细胞集落刺激因子，使白细胞3.5lO9L,中性粒细胞L8lO9L0(5)对于血小板50l09L的病人，围手术期给予重组血小板生成素,手术当天给予输注新鲜血小板2个单位，术后酌情继续补充。(6)积极保肝降黄治疗使胆红素51molLo(7)通过利尿、间断腹腔穿刺治疗，维持超声下腹盆腔积液(平卧位腹腔积液最深处)5.0cmo若为难治性腹腔积液，请消化科评估TIPS治疗指征
7、。(8)2个月内无肝性脑病发作。(9)若病人因急性上消化道出血行胃镜下食管曲张静脉套扎或胃底曲张静脉组织胶注射,2个月后再行疝修补术。（10）术前30min给予预防性抗生素。除了腹腔积液，食管胃底静脉曲张出血、自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP肝性脑病均是失代偿期肝硬化的征象。因此，术前需常规行胃镜检查判断是否存在需要处理的食管胃底静脉曲张，行腹腔穿刺抽取腹腔积液排除SBP,监测血氨同时评估肝性脑病。术后管理中除了继续监测和控制腹腔积液，预防肝性脑病尤为重要。肝性脑病的诱发因素包括消化道出血、感染、电解质及酸碱平衡紊乱、大量放腹腔积液、过
8、度利尿、进食蛋白质过多、便秘、TIPS和使用安眠药等镇静类药物12JO术后常规低蛋白饮食，给予乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸等降氨及促进氨排出的药物，给予支链氨基酸纠正氨基酸代谢不平衡。4 麻醉方式对于合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病人，麻醉方式的选择一直是争论的焦点。文献报道局部麻醉在肝硬化病人开放疝修补术中的成功应用经验70在使用腹腔镜技术修补合并肝硬化腹股沟疝的报道中，未见全身麻醉相关并发症的数据13-14o总体上，肝硬化腹腔积液病人肝功能储备差，应激反应调节能力差，应将麻醉对病人的影响尽量降至最低。另外,凝血功能障碍和血小板减少症是硬膜外麻醉的绝对禁忌证。5术式选择合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝的
9、最佳手术方式尚不明确，目前主要取决于术者的个人经验。我国成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)并未对合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝给予明确指导意见15;2018年，由多家国际学会共同参与制定的腹股沟疝国际诊疗指南推荐采用个体化治疗原则160SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是肝硬化等终末期肝病病人常见并发症，发生率为40%70%。鉴于SBP的高发病率，如何规避腹腔积液对手术及补片的影响，是合理选择手术方式的关键。美国胃肠病学协会(AmericanGastroenterologicalAssociation,AGA)倾向于开放入路而不是腹腔镜入路，尤其应避免经腹腔腹膜前疝修补术(trans
10、abdominalpre-peritonealzTAPP)170由于TAPP是经腹腔切开腹膜后再缝合，腹腔积液势必与术区及补片接触，增加了腹腔积液污染和术后泄漏的风险。目前，关于TAPP治疗合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝的临床疗效结果不一，孙丕绛等18研究认为，应用TAPP治疗合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝安全可行，并在减少切口局部并发症、缩短住院术后时间、减少术后慢性疼痛方面与Lichtenstein手术相比具有明显优势。Pei等19应用倾向评分匹配的方法比较腹腔镜与开放腹股沟疝修补术对合并肝病病人的疗效，结果显示，二者在术后并发症发生率、住院时间和病死率方面差异无统计学意义。但在此研究纳入的1
11、8360例肝病病人中仅有12例病人合并腹腔积液并接受了腹腔镜手术。Juo等20的研究纳入3594例合并肝硬化的腹股沟疝病人,其中562例合并腹腔积液，这些病人中35例接受腹腔镜疝修补术，结果显示，当病人存在腹腔积液时，腹腔镜手术导致了较高的病死率、术后并发症发生率以及非计划再次手术。目前,国内大部分专家推荐使用Lichtenstein手术修补，强调术中应尽量避免腹膜破损，若发生腹膜破损，必须通过结扎或缝合完整关闭腹膜,避免术后发生腹腔积液渗漏70笔者认为，合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝类似于高动力疝，针对肌耻骨孔修补的腹膜前入路可以类比为Sugerbaker,Lichtenstein可以类比为K
12、eyholeo对于普通腹股沟疝，两种术式的复发率相近，但对于合并腹腔积液持续高腹压的病人，理论上腹膜前修补较Lichtenstein手术复发率低。肝功能失代偿期的病人常合并凝血功能障碍，血小板减少、低蛋白血症及腹壁静脉曲张，组织水肿、出血倾向以及腹膜前的广泛分离可能会增加术后血清肿甚至血肿的发生。而且腹膜前修补术中解剖分离腹膜的面积更大，腹膜破损的风险也相应增高。Hassan等13对比48例Lichtenstein和42例完全腹膜夕卜疝修补术totallyextraperitoneal,TEP)治疗合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病人的临床疗效，结果显示，TEP手术时间长但术后并发症少，平均随访1
13、6.9个月，TEP术后无复发，Lichtenstein术后3例复发。Yang等21报道使用Gilbert手术修补81例合并腹腔积液的腹股沟疝病人术中仔细缝合腹膜破损并放置腹膜前引流，术后30d无死亡病例，随访24个月无复发。Elgohary等22报道35例合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病人，使用耻骨上横行切口行开放腹膜前修补，术中6例出现腹膜破损予以缝合，全部病例均放置腹膜前负压引流装置，术后30d无死亡病例，随访6个月无复发。Wang等14报道17例TEP修补合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝病例,术中4例腹膜破损缝合关闭，术中未放置腹膜前引流管，随访24个月无复发，认为对于腹腔镜手术经验丰富的疝外
14、科医生，TEP修补合并肝硬化腹股沟疝是一种安全有效的选择。上述单中心小样本研究均提示，腹膜前修补合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝具有可行性。笔者认为，Lichtenstein和开放腹膜前修补均是合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝的合理选择。Lichtenstein手术操作简单，手术范围小,但术后复发率相对高；开放腹膜前修补手术难度大，术后发生血清肿、血肿风险高，但复发率较低。笔者在临床实践中发现合并肝硬化腹腔积液病人的腹股沟疝复发率明显高于正常人群，但复发疝再次手术比例较低，主要是因为大部分肝硬化病人因肝功能恶化失去了手术机会，导致生活质量极差。所以在临床诊疗中笔者单位主要采取开放腹膜前修补手术治疗合并肝硬化腹腔积液的腹股沟疝，并设计临床试验观察疗效。建议术者根据自己的特长并结合病人的具体情况选择手术方式，同时针对这类特殊病例的不同术式进行前瞻性随机对照研究。综上所述，随着现代外科技术的发展和围手术期护理的改善，部分外科医师可能会扩大对肝硬化腹腔积液病人进行疝修补的标准。经过风险评估和内科治疗，对于身体状况改善后的肝硬化腹腔积液病人推荐进行择期疝修补术，而且多学科协作可使该特殊人群获益。
