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1、慢性肾功能衰竭诊疗实用总结-:发病机理：肾小球滤过率下降致：水钠、钾、H+、磷潴留。肾内分泌下降致：促红素降低致贫血。二：慢性肾脏病(CKD)定义/分期：1：定义：肾损害和/或GFR60mlmin1.73m2持续3月以上。2 :按血肌酊数值(Scr)分五期：(月几酊Imgdl=88.4umoll)慢性肾功能不全代偿期：肌酢正常(肾受损未超50%能代偿不出现代谢物潴留)失代偿期：177umoll(2mgdl)氮质血症期:177肌酊442(2-5)肾衰竭期：442肌酊707(5-8)尿毒症期：肌酊707(8)应行肾脏替代治疗。3 :按肾小球滤过率GFR分五期：血肌酊因没考虑性别、年龄、体重因素，不
2、很好反映肾功能，故很少用了，国际公认GFR客观反应肾功能。慢性肾脏病1期（90mlmin）慢性肾脏病2期（6090）慢性肾脏病3期（3060）慢性肾脏病4期（1530）慢性肾脏病5期（15ml即尿毒症期需肾脏替代）。肾小球滤过率（GFR）估算公式：（简化MDRD公式）GFR（ml/min1.73m2）=186（Scr）-1.154（年龄）-0.203（0.742女,性）三：并发症治疗：1：防治水钠潴留：适当限制钠盐摄入量5gd;血容量增多引发高血压、水肿严重病例予拌利尿剂：吠塞米/托拉塞米/布美他尼。肌酊220UmmOl/1因疗效差不宜睡嗪类及潴钾利尿剂；必要时及时透析。低钠血症：仔细辨别，只
3、真性缺钠时谨慎补充钠盐，轻中低钠一般不必积极补。2 :防、治钾潴留：避免含钾高食物（粮食中玉米红薯大豆、水果香蕉橘子杏、蔬菜菠菜香菜油菜）；避免用保钾药物；如输血避免库存血；GFR25ml（min.1.73m2）钾摄入1.5-2gd;GFRIOmI/（min.1.73m2）或血清钾水平5.5mmoll严格限制钾的摄入lgdo高钾血症治疗：据情况用葡萄糖酸钙拮抗钾的毒性；用碳酸氢钠等碱性药物或葡萄糖促进钾细胞内转移；用降血钾树脂或排钾利尿药促进钾的排泄，如药物无效及时血液净化。3 :纠正H+潴留一代谢酸中毒（MA）纠酸主要措施是补充碳酸氢钠血PH值72时口服碳酸氢钠；PH值7.2时静脉滴注碳酸氢
4、钠，必要时透析（治疗MA的最有效方法）。补碱同时合并低钙注意补钙以免游离钙减少引发抽搐。（四）防治磷潴留：1 .磷钙甲状旁腺骨代谢异常机制：a,排磷减少致高磷血症后致血钙降低、同时肾分泌Ia羟化酶（使25羟维生素D3转化为1,25二羟维生素D3）缺乏造成肠钙吸收不足导致低钙血症，透析过程中补钙不足造成低钙血症，总之肾功能衰竭造高磷低钙。b.高磷低钙：刺激甲状旁腺分泌全段甲状旁腺素（iPTH）增加并甲旁腺增生，甲状旁腺激素动员骨钙入血致骨溶解、增加肾小管钙重吸收和增加磷排泄,从而升高血钙降低血磷,引起肾性骨病、心血管及心肌及瓣膜异位钙化（50%肾衰者死于此因）、神经及精神系统及造血系统及皮肤病变
5、。2 .诊断：检测血钙、磷甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性（骨代谢指标）。3 .治疗：减少磷摄入：低磷饮食600-800mgd（瘦肉、内脏、奶粉、蛋黄、坚果、海洋植物）。药物治疗:a:磷结合剂：严重高磷给予（碳酸钙、醋酸钙、碳酸镯、司维拉姆）；b:钙吸收剂：骨化三醇及阿法骨化醇等维生素D衍生物（促进钙肠道及肾小管对钙的吸收升高血钙并转运至骨促进骨化）；c:甲状旁腺素分泌减少剂：钙敏感受体激动剂（西纳卡塞为拟钙剂）增加甲状旁腺对钙敏感性而减少甲旁腺素分泌。药物治疗无效的顽固性或进展性继发性继发性甲旁亢（SHPT）需外科手术甲状旁腺切除。透析治疗。4 .治疗目标：慢性肾衰竭（CFR）早期：靶目标值全段
6、甲状旁腺激素iPTH3570ngk血钙2.L2.55mmol/l、血磷0.87-1.48mmoll;CFR中期：靶目标值iPTH70-110ngk血钙及血磷与早期相同。CFR晚期靶目标值iPTH15O-3OOngk血钙2.1-2.37mmolk血磷LI3-1.77mmoll0（五）纠正肾性贫血：1：评估贫血程度以及体内铁状态：如贫血评估：血红蛋白100gl且除外消化道所致贫血后开始促红素EPC）治疗,目标115gl0（贫血标准:男性130g/L,非妊娠女120gLz妊娠女110g/L）铁状态评估：a:铁储备评估：血清铁蛋白。血清铁和铁蛋白的区别在于铁蛋白是储存铁，血清铁则是功能铁。红细胞生成过
7、程中血清铁是造血原料，血清铁缺乏时会动用铁蛋白当中铁补充，当铁蛋白进一步耗竭后缺铁致骨髓造血原料缺乏出现缺铁性贫血。铁蛋白除了储存铁外，还是一个非特异性炎症指标，在炎症、肿瘤等疾病时候都可升高。血清铁较低人群可通过饮食补充，多吃猪肝、黑木耳、鸭血、牛肉、羊肉等食物。b:红细胞生成的铁充足性评估：推荐血清转铁蛋白饱和度TSAT（血清铁/转铁蛋白即总铁结合力）。平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅长时间缺铁才会低于正常。c:无论是否透析均应补铁达靶目标。透析200ugl铁蛋白500gl且20%TSAT50%、非透析或腹膜透析者：IoOUg/1铁蛋白500ugl且20%TSA
8、T50%o2:补充EPO（促红素）：初始皮下总量IOo-120IUKg周（分1-2次给）,Hb增长速度每月10-20gl、增长10gl齐IJ量增力口25%、20gl减少25%。稳定期Hb浓度变化IOg/1剂量增减25%o（达300ukg周，四个月仍不达标应注意EPo抵抗）。3 :补充铁剂：非透析或腹膜透析者口服铁剂。口服：每日元素铁200mg,EPO诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每13月评估。（葡萄糖酸亚铁含铁量12%、硫酸亚铁20%、乳酸亚铁含铁量19%、右旋糖好铁27-30%,富马酸亚铁32.9%、琥珀酸亚铁35%、多糖铁复合物46%）透析比非透析需更大量铁，静脉是最佳途径。蔗糖铁是
9、最安全静脉铁剂。补静脉铁剂需做过敏试验尤其是右旋糖酊铁。首次输注后要严密观察患者1h并备好复苏准备。有全身活动感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂。静脉补铁：（1）初始阶段：一个疗程蔗糖铁或右旋糖酢铁剂量常为1000mg（如100mg次，每周3次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可重复一个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态情况调整，每周平均蔗糖铁或右旋糖酊铁量约为50mg,过量静脉补铁可致内脏含铁血黄素沉积。（3）EPO诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每13月评估。4 :必要时输血：尽可能避免输血，单纯Hb水平不作为输血标准,以下情况可考虑输注红细
10、胞治疗：合并EPO抵抗的贫血；心血管、神经系统症状的严重的贫血。（注：左卡尼丁：血透者可能有益，不推荐为常规治疗，应按临床实际酌情处理。（左卡尼丁：是广泛存在于机体组织中的小分子、水溶性氨基酸衍生物，是促进能量代谢尤其是脂肪酸代谢必需物质，慢性肾衰长期血透者因继发性卡尼汀缺乏产生的一系列并发症，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症以及低血压和透析中肌痉挛。维生素C和雄激素制剂：不推荐常规补充。四：延缓肾病发展（干预肾损害因素）：1：改善肾缺血及避免用肾毒性药物。2 :降血压：老年人高血压降压目标：65-79岁先降到150/9Ommhg,如能耐受进一步降低到140/9Ommhg。80岁降低至1
11、5090mmhgo高血压并冠心病：降至14090mmhg,能耐受13080mmhgo高血压合并心衰：降至13080mmhgo高血压合并慢性肾脏疾病：无蛋白尿140/9Ommhg;有蛋白尿13080mmhg初始降压应首选ACEI或ARBo除具良好降压作用还减低高滤过和减轻蛋白尿的作用；ACEI或ARB注意事项：监测肌酊：肌酊256ummoll(3mgdl)时慎用。老年或肾衰者观察血肌酊,2周内肌酊升高30%可继续用,如30-50%停药寻找原因,可能存在肾动脉狭窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量减少等情况，纠正后如血肌酊升至用药前水平则可以继续用药，否则不宜继续用。监测血钾，尤其肾功不全者。高血压并
12、糖尿病：降至130/8Ommhg。3 :降血糖：慢性肾疾病者HBAlc目标7%,老年人、情绪抑郁或有低血糖倾向的7-8%o4:降血脂：推荐他汀类及依哲麦布降低低密度脂蛋白胆固醇及非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。5:降蛋白尿：减少肾负担,治肾病重要环节,尿蛋白0.5gd改善长期慢性肾衰预后。建议用ACEI或ARB减少蛋白漏出：应用ACEl或ARB注意事项：a监测肌酊：肌酊256Ummol/1(3mgdl)时慎用。老年或肾衰者观察血肌肝,2周内肌肝升高30%可继续用,如30-50%停药寻找原因，可能存在肾动脉狭窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量减少等情况，纠正后如血肌酊升至用药前水平则可以继续用药，
13、否则不宜继续用。b监测血钾：尤其肾功不全者。低蛋白质摄入：蛋白量06-08gkg.d,为防营养不良，建议同时补复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。研究表明补复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸。非透析患者：非糖尿病肾病：从CKD第3期(60)始蛋白入量06gkgd并补充复方-酮酸制剂0.12gkgdo糖尿病肾病：从显性蛋白尿起即推荐08gkgd0从GFR下降起即0.6gkgd并同补充复方-酮酸制剂0.12gkgdo透析病人：蛋白入量为L2gkgd可同时补充复方-酮酸0.12gkg.do补充复方酮酸制剂益处：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。
