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1、钩端螺旋体病流行病学个案调查表及其设计钩端螺旋体病(Ieptospirosis)简称钩体病，是由多种不同型别的致病性钩端螺旋体所引起的急性自然疫源性疾病。潜伏期7-24天，平均10天，主要症状和体征有发热、畏寒、肌肉酸痛、全身乏力及眼红、腿痛、淋巴结肿大，临床分为五个类型，即流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型Q流行形式：1.洪水型本型是因洪水泛滥，广大群众与洪水接触所发生的流行。传染源主要是猪。流行呈暴发状态，疫势有随水而来、随水而去的特点。7-8月份为流行高峰季节。2 .雨水型多发在连日阴雨或降雨量较集中的低洼地区，多为点状散发,局部地区亦可出现小暴发流行，持续时间长，儿童发病
2、占有一定比例。传染源主要是猪、鼠、犬。发病时间仍以7月份为最高峰，持续8月份,以后逐渐减少。3 .稻田型在水稻丰产地区流行。稻谷成熟季节或在潮湿山垄田地收割劳动接触感染而发病。9T0月份为流行高峰季节。鼠是主要传染源。治疗首选抗生素为青霉素、强力霉素等。钩端螺旋体病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）.基本情况1.l患者姓名1.2 性别（1）男（2）女口1.3 年龄（岁）口口1.4 职业农民（2）民工牧民（4）渔民（5）学生医务人（7）散居儿童（8）干部职员（9）冢务及待业（IO）其他（11）不详口口1.5 发病地址县（市、区）镇（乡）村（
3、街道）月月月 年年年日日日1.6 发病日期1.7 住院日期1.8 报告日期1.9 所住医院名称2 .临床表现3 .1症状体征口2.1.12.1.2畏发寒k持续时(间_1)有(2)_(天无)口口2.3体温最高2.1.4头痈(1)有(2)无口2.1.5腰酸(1)有(2)无口2.1.6腿痛(1)有(2)无口2.1.7乏力(1)有(2)无口2.1.8眼结膜充血(1）有(2)无口2.1.9淋巴结肿大(1）有(2)无口2.1.10腓肠肌压痛(1）有(2)无口2.1.11呕吐(1)有(2)无口2.1.12腹泻(1)有(2)无口2.1.13黄疸(1）巩膜（2)皮肤(3)无口2.1.14出血口2.1.14.1皮
4、下、黏膜(1）有(2)无2.1.14.2鼻出血口2.1.14.3痰带血口2.1.14.4便血口2.1.14.5咯血口2.1.15肝肿大口2.1.16脾肿大口2.1.17少尿口2.1.18无尿口2.1.19蛋白尿（1）+（2）HF2.1.20血尿（1口2.1.21管型尿口2.1.22肾功能症状口2.1.23脑膜脑炎症状（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无）是（2）否）是（2）否(3)+(4)+）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无口2. 1.24其他2.2临床类型（1）流感伤寒型（2）黄疸出血型（3）肾型（4）脑膜
5、脑炎型胃肠休克型（6）胃肠型口2.3治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）2.4转归：（1）痊愈好转未愈（4）死亡（年月0死于）口3.流行病调查3.1受感染方式3. 1. 1赤脚插秩/割稻（1）3. 1.2穿防护袜插秩/割稻（1）3. 1.3涂防护油插秩/割稻（1）3. 1. 4是否在河水中游泳3. 1.5是否下水田劳动3.1.6是否参加防洪排涝3. 1. 7其他3.2病家使用水源种类3. 2. 1河水、溪水3. 2.2井水 （1）是3.3 是否有饮生水习惯3.4 家畜排泄物处理处理3.5 病家居所周围环境3.6 . 1鼠洞 （1）多3. 5. 2鼠密度3. 6发病前一周下雨否(1)(1)(1)口口 口口 口口 无无无否否否 7 7 7 7 7 )z 2 2 2 2 2 2 z(v Zrx z(x z(x z(v Zfv 有有有是是是（1）是（2）否（2）否（1）是（2）否（1）作为肥料施肥(2)少(3)无（1）有（2）无口口口（2）无害化降雨量3.7其他3.8在本疫点病例发病时间顺序第例4.调查小调查单位调查者审查者调查时间年月日
