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1、动物防疫条件审查场所选址风险评估申请表单位名称设计规模项目地址负责人联系电话传真号码联系人联系电话申请场所类别口动物饲养场口动物隔离场所口动物屠宰加工场口动物和动物产品无害化处理场提供材料清单口1.拟（已）建场所所在县地图（标注场所具体地址及经纬度、禁养区分布）口2.拟（己）建场所各功能区布局平面图口3.拟（已）建场所地及周边地图（标明周边半径3公里内自然屏障、道路、畜禽分布及数量情况；标明以上4种场所的分布情况以及距离；标注周边居民、工业区、活畜禽交易市场、水源保护地分布及距离）口4.设施设备、相关工艺简况（突出生物安全方面） 5.生物安全管理相关制度 6.其它材料申请单位（盖章）年月日动物
2、防疫条件审查场所选址风险评估表申请单位基本信息单位名称设计规模项目地址负责人联系电话传真号码联系人联系电话场所类别口动物饲养场口动物隔离场所动物屠宰加工场口动物和动物产品无害化处理场评估要素项目编号评估内容核查形式分值得分备注天然屏障1周边的天然屏障（如河流、山脉等）查看周边有无河流、山脉、树林等隔断。根据隔断的有效性评分（动物屠宰加工场放宽要求）。10人工屏障2入场道路交叉情况有长于200米单独的道路（动物屠宰加工场放宽到30米，均指距场大门口的距离）给满分，不足的视情况给分。53绿化隔离带、围墙等物理隔离人工屏障根据隔断效果综合评估给分。154房舍、设施的隔断饲养场、动物隔离场采用全封闭、
3、现代化设备（如楼房养殖等）的情况；屠宰场、无害化处理场根据相关工艺、设施评价对外界的影响。综合评估给分。20行政区划5与其他行政区划的距离通过地图查看距省、地级以上市、县边界的靠近程度。1公里以上满分，不足1公里的，视情况给分。5饲养环境6周边环境的复杂程度查看与周边居民、工业区、活畜禽交易市场、水源保护地、禁养区、主干道以及相关场所的距离与分布情况。综合评估给分。15项目编号评估内容核查形式分值得分备注动物分布7相关畜禽的分布与密度查看周边3公里内畜禽的数量。综合评估给分。15动物疫病的发生、流行状况8所在县相关动物疫病的发生流行情况查看所在县动物疫病发生记录（禽：禽流感、新城疫；猪：口蹄疫
4、、非洲猪瘟、猪瘟、高致病性猪蓝耳病、伪狂犬病；牛羊：口蹄疫、布病、结核病；犬：狂犬病：其他动物选取危害大的病种若干进行调查），了解当地流行情况，根据开办场所涉及的动物病种进行综合评估给分。10制度建设9建立生物安全管理制度对拟（已）建立的生物安全管理制的科学性、可操作性以及运行效果进行综合评估给分。5合计100评估结果可以设立口不建议设立口整改后设立（整改措施：申请方确认签名：）评估专家组签名组长：成员：年月日整改结果（此栏限于需整改时填写）通过口不通过评估专家组签名组长：成员：年月日评估部门意见同意通过选址风险评估不同意通过选址风险评估（评估部门盖章）年月日注：1.由评审专家根据风险情况评定，最终得分取平均分。2.动物饲养场和动物隔离场所侧重于防传入和各场之间的相互传染;动物屠宰加工场、动物和动物产品无害化处理场侧重于防传出。
