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1、2022泌尿外科学会男性下尿路症状/良性前列腺增生指南（全文）简介本指南针对50岁以上、表现为LUTS和良性前列腺肥大（BPE）和/或良性前列腺梗阻（BPO）男性患者。对于BPO以外的原因有LUTS表现者需进一步诊断检查和不同的治疗。指南也应适用于变性者和任何可能具有男性泌尿生殖道（如前列腺）解剖特征的患者。指南将解决诊断和治疗问题。诊断指南以下列术语描述：强制、推荐、可选或不推荐。诊断指南和治疗原则根据临床原则（加拿大泌尿科医生广泛认可）和/或专家意见（委员会和审查员的共识）制定的。诊断指南不提供推荐等级。用GRADE方法描述治疗指南，以总结证据并提出建议。1.诊断准则1.1强制性的：对患有
2、LUTS的男性进行初步评估时,症状的严重程度及困扰是必不可少的。病史包括既往病史、手术、创伤和当前疾病，目前应用的药物，包括非处方药和植物治疗剂。直肠指检（DRE）是必检项目。尿液分析排除导致LUTS的BPH以外的诊断，以及其他额外的诊断检查。-病史-包括DRE在内的体格检查-尿液分析1.2推荐症状评分（应包括困扰评估）建议使用症状评分表（国际前列腺症状评分IPSS或AUA症状指数AUA-SI）对症状进行客观评估，以跟进观察等待患者的症状变化，评估对治疗的反应。APSA预期寿命至少为10年患者应行前列腺特异性抗原检查（PSA）,前列腺癌患者PSA定期监测。排除前列腺癌的患者，血清PSA是预测前
3、列腺大小的标志物，也可预测BPH进展的风险。1.3可选的诊断不明确时，进行以下一项或多项操作：-血清肌酊-尿液细胞学-尿流率-膀胱残余尿（PVR）-排尿日记（推荐的频率容量图表，用于怀疑有夜间多尿症的男性）-50岁以上夜尿症患者的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查（STOPBANG问卷）-性功能问卷1.4 不建议患有BPH相关LUTS的典型患者进行常规初始评估时，不推荐以下诊断方式。有其他适应症需进行这些检查，如血尿、诊断不确定、DRE异常、对药物治疗反应不佳或手术计划。-细胞学检查-膀胱镜检查-尿动力学-上尿路放射学评估-前列腺超声-前列腺活检1.5 手术进一步考虑手术适应症LUTS/BPH手
4、术的适应症包括a）反复或难治性尿潴留；b）反复尿路感染（UTI）;C）膀胱结石；d）反复血尿；e）继发于BPH的肾功能不全；f）进行了药物治疗，但症状恶化；g）患者偏好。膀胱憩室的存在并不是手术的绝对指征，除非与反复UTI或进行性膀胱功能障碍有关。术前检查前列腺大小和中叶突出的确定与手术适应症有关。对考虑手术者，应进行膀胱镜检查评估前列腺大小，是否存在增生的中叶/侧叶和/或膀胱结石。建议使用超声（US）（经直肠超声TRUS或经腹超声）确定前列腺的体积和中叶的突出的范围,选择合适的手术治疗方式。腹部CT或MRl也可应用于术前评估。2.1 治疗原则根据症状的严重程度、困扰程度和患者偏好来指导治疗。
5、应向所有因烦恼而考虑治疗的患者解释治疗风险和益处。应尽可与患者沟通，使用共同决策的方法来确定最适合的治疗选择。可通过使用加拿大泌尿外科学会BPH决策辅助工具来进行。讨论并记录患者的治疗目标。对于症状较轻的患者（例如，IPSS7）,改变生活方式和观察等待相结合。轻度症状而困扰严重患者应接受进一步评估。对于BPH中度症状（例如IPSS8-18）和严重（例如IPSS19-35）症状者,治疗包括观察等待/生活方式改变，以及药物，微创或手术疗法。根据年龄、LUTS严重程度和前列腺体积评估患者症状进展、急性尿潴留或未来需要手术的个体风险（这些因素可识别有进展风险的患者）。对于症状困扰不明显的，建议生活方式
6、的改变。包括以下内容：-液体限制，尤其是睡前-避免含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物摄入-避免/监测某些药物（例如利尿剂，减轻心脏充血药物，抗组胺药物，抗抑郁药物）-定时或规律的排尿（膀胱训练）-避免或治疗便秘-减肥、预防或治疗与代谢综合征相关的疾病-盆底治疗（PFPT）用于疑似非松弛性盆底功能障碍（导致LUTS、盆腔和/或生殖器疼痛、肠道和性功能障碍等）或膀胱过度活动症和/或尿失禁（凯格尔运动、冲动抑制）等。2.2 治疗后随访观察等待观察等待的患者应定期监测与BPO相关的并发症。评估困扰的进展，问卷如IPSS（主观）或恶化的排尿功能，即尿流率测定或膀胱残余尿（客观）检查。药物治疗接受药物治疗的患
7、者应进行随访，评估药物疗效和安全性（副作用）。如果有以患者为导向的治疗，社区初级保健医生可跟踪患者，作为共享治疗的一部分。向社区初级保健医生提供有关随访，必要时再转诊的指示。手术治疗BPH术后的患者应在尿管拔除后4-6周进行复查，评估治疗反应（症状评估例如，IPSS,如有指征行尿流率和PVR测定）。泌尿科医师和/或初级保健医师根据患者情况及手术类型决定进一步随访内容。23药物治疗231CX受体阻滞剂推荐受体阻滞剂作为BPH引起的有症状需要治疗患者的一线治疗选择（强烈推荐，证据级别A）。2.3 .25a还原酶抑制剂推荐5a-还原酶抑制剂（5-ARI）（度他雄胺和非那雄胺）作为与前列腺增大明显相关
8、LUTS患者适当和有效治疗（强烈推荐，证据级别A）o2.3.3联合治疗（CX受体阻滞剂5a-还原酶抑制剂）建议将a-受体阻滞剂和5a-还原酶抑制剂联合作为前列腺增大（30ml）相关症状性LUTS患者的适当且有效的治疗策略（强烈推荐，证据级别B）。建议接受联合治疗的患者如症状缓解，可选择停用a受体阻滞剂。如果症状复发，可重新使用a受体阻滞剂（有条件推荐，证据级别B）o2.3.4抗毒蕈碱和-3激动剂药物建议抗毒蕈碱药或-3受体激动剂治疗以储尿期症状为主的治疗，但对严重的BOO和/或PVR多的患者应谨慎（有条件推荐，证据级别C）。2.3.5抗毒蕈碱或-3激动剂与受体阻滞剂联合使用建议-受体阻滞剂与抗
9、毒蕈碱药或-3受体激动剂联合治疗LUTS/BPH,适用于具有排尿和贮尿症状以及受体阻滞剂单药治疗失败的男性患者。（有条件推荐，证据级别B）。23.6磷酸二酯酶抑制剂（PDE5Is）推荐长效PDE5Is作为LUTS/BPH的单药治疗，尤其是同时患有LUTS和勃起功能障碍的男性:强烈推荐证据级别B）o2.3.7去氨加压素推荐去氨加压素作为LUTS/BPH导致夜尿多的治疗选择（有条件的推荐，证据级别B）o2.3.8植物疗法不推荐将植物制剂作为LUTS/BPH的标准治疗（强烈推荐,证据级别B）o2.4 手术疗法2.4.1经尿道前列腺电切术（TURP）单极TURP（M-TURP）推荐M-TURP作为前列
10、腺体积为30-80ml的中度至重度LUTS/BPH的标准一线手术治疗（强烈推荐，证据级别A）。双极TURP（B-TURP）（包括双极等离子汽化）推荐B-TURP作为前列腺体积为30-80ml的中度至重度LUTS/BPS的标准一线手术治疗（强烈推荐，证据级别B）o2.4.2开放式单纯前列腺切除术（OSP）对于中度至重度LUTS/BPS前列腺体积增大80ml,当无法进行解剖内镜前列腺摘除术（AEEP）（见下文）时，推荐将OSP作为一线手术治疗（强烈推荐，证据级别A）。2.43微创单纯前列腺切除术对于中度至重度LUTS/BPS且前列腺体积增大80ml,推荐腹腔镜单纯前列腺切除术（LSP）或机器人辅助
11、单纯前列腺切除术（RASP）作为替代手术治疗，可在机器人或腹腔镜治疗方面具有技术水平较高的医疗中心应用（有条件的推荐，证据级别B）。2.4.4内镜前列腺解剖剜除术（AEEP）推荐AEEP作为TURP或OSP的替代方案，用于中度至重度LUTS且任何大小的前列腺30ml的患者（由AEEP培训的外科医生执行）。使用抗凝剂（AC）或抗血小板（AP）治疗的患者可以安全地进行AEEP（强烈推荐，证据级别A）。2.4.5前列腺激光选择性汽化术（PVP）推荐PVP作为M-TURP或B-TURP的替代方案，用于中度至重度LUTS的患者（基于高质量证据强烈推荐）。还建议将GreenlightPVP治疗作为抗凝治疗
12、或心血管风险高的替代手术方法（有条件的推荐，证据级别B）。2.4.6经尿道前列腺切开术（TUIP）推荐TUIP治疗前列腺体积30ml且无中叶增生的中度至重度LUTSe应让患者了解高复发后的再治疗可能（强烈推荐，证据级别B）o2.4.7微创技术经尿道微波治疗（TUMT）因TUMT临床效果短期改善，长期效果不佳，建议严格把握TUMT治疗的适应症，与患者充分沟通后实施（有条件的推荐，证据级别C）o前列腺支架建议仅在不适合手术，逼尿肌功能正常的患者中使用，以替代长期导尿管留置者。（有条件的推荐，证据级别C）。前列腺尿道提拉建议将前列腺尿道提拉术（UroIift）作为有保留射精功能意愿前列腺80mlLU
13、TS患者的替代治疗。也可用于中叶不大或中等大小伴有严重LUTS的患者。让患者（有或无中叶增生者）了解5年后较高的再治疗率（有条件的推荐，证据级别C）对流水蒸气能量消融建议Rezum系统对流水蒸气能量消融作为有保留射精功能LUTS前列腺80ml,中叶增生患者的替代治疗（有条件的推荐，证据级别C）。影像引导机器人水射消融建议对有保留射精功能、前列腺150ml、有或没有中叶增生的LUTS患者进行此治疗。（有条件推荐，证据级别C）o临时植入银钛合金装置（iTind）建议可以将Tind用于有保留射精功能意愿的LUTS,前列腺30-80ml的患者。应让患者了解3年后较高的再治疗率（有条件推荐，证据级别C）
14、o前列腺动脉栓塞术（PAE）在泌尿科和放射科技术合作密切医疗中心，如果患者希望考虑替代治疗方案，为有治疗适应症、沟通良好的患者提供PAEo应告知患者长期观察后复发可能性（有条件的推荐，证据级别C）o2.5 特殊情况急性尿潴留（AUR）建议继发于BPH的AUR患者在导尿期间接受受体阻滞剂治疗（有条件的推荐，证据级别B）o逼尿肌功能不全（DU）对于逼尿肌功能不全的治疗，没有基于证据的具体建议。BPH相关出血建议对BPH相关血尿的患者行5-还原酶抑制剂治疗（有条件推荐，证据级别C）o怀疑有前列腺癌的BPH患者建议对血清PSA升高、穿刺活检阴性的BPH患者，使用5-还原酶抑制剂治疗时，作为特殊病例加强沟通，密切随访PSA变化（有条件推荐，证据级别B）o
