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1、2022肛周脓肿、肛瘦和直肠阻道瘦诊疗临床实践指南（第一部分）美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于通过推进结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，以确保向患者提供优质的诊疗服务。临床实践指南委员会由结直肠外科专业领域具有丰富的经验ASCRS成员组成。该委员会的成立是为了引领国际社会努力确定结直肠肛门等相关疾病的优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。本指南非限制性的提供了可用于临床决策的信息，没有规定具体的治疗形式。这些指南旨在供所有专业医师、医疗工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗信息的患者使用。本指南未囊括所有适当的诊疗方法，也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方法
2、。医生须根据每个患者的具体情况，对任何特定步骤的适当性做出最终判断。一、问题陈述对于肛周脓肿和肛屡的病因，普遍接受的观点是脓肿是由于肛腺阻塞感染形成，肛屡是由于慢性感染和脓肿引流管道的上皮化形成的4。肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙；其中坐骨直肠窝脓肿（也称为坐骨肛门脓肿）最为常见，其后是括约肌间、肛提肌上和黏膜下脓肿5-8。肛周脓肿男性较女性多发，且在任何年龄段均可发生，发病的高峰发年龄通常在20-40岁48-12。总体而言，肛周脓肿的处理是及时的切开和引流4610,13。坏死性软组织感染和坏死性筋膜炎的诊断和治疗不在本指南的讨论范围之内。肛瘦是指位于肛周皮肤与肛管之间上皮化的管道。肛
3、周脓肿的患者约有30%70%会伴发肛瘦，即使在没有伴发肛瘦的患者中，仍有30%50%的患者会在脓肿引流术后数月至数年内诊断为肛屡258-1013-16O肛周脓肿是根据发生的解剖间隙定义的，肛屡的分类取决于瘦管与肛门内外括约肌的关系（如Parks肛屡分类法；见表1）16。一般而言，括约肌间肛屡和经括约肌肛屡较括约肌上肛屡、括约肌外肛瘦以及黏膜下肛瘦更为常见9J7-19。肛屡也可以分为单纯性肛瘦和复杂性肛瘦20,21。复杂性肛瘦包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘦、括约肌上肛屡、括约肌外肛瘦、马蹄形瘦管，以及合并炎症性肠病（IBD）、放射治疗、恶性肿瘤、伴有大便失禁和慢性腹泻相关的肛屡20-2
4、2o复发型肛瘦或分支型肛瘦也可认为是复杂性肛瘦。鉴于女性患者前侧括约肌复合体较为薄弱，女性的前侧肛屡也视为是复杂性肛瘦，需要特别注意。单纯性肛屡不具有上述复杂特征，主要包括括约肌间肛屡和累及30%以下外括约肌的低位经括约肌肛屡。表1.ParkS肛船分型肛痿分型描述黏膜下疹管表浅。不累及任何肛门括约肌。括约肌间穿过内括约肌然后有一条通往肛周皮肤的通道。不涉及任何肛门外括约肌。经括约肌瘦管从位于齿状线的内口穿过内括约肌和外括约肌然后终止于肛周倒夫或会阴。括约肌上疹管在括约肌间隙向上到耻骨直肠肌顶点然后向下穿过露属肌进入坐骨直肠窝，最后穿破肛周皮肤。括约肌外瘦管从会阴皮肤进入坐骨直肠窝和肚提肌然后进
5、入直肠，完全位于肛门外括约肌复合体的外面。修改自ParkSAG,GordonPH,HardcastleJD.Aclassificationoffistula-in-ano.BrJSurg.1976;63:1-12?6除了腺源性的发病机制，肛周脓肿和肛屡也可能是克罗恩病的临床表现。在基于人群的研究中，克罗恩病患者肛瘦的发生率为10%-20%,在纵向研究中发病率为50%;同时，在三级转诊中心接受治疗的克罗恩病患者中,近80%的患者可能患有肛瘦23,24。在克罗恩病患者中，肛周脓肿和肛屡是由于透壁性炎症形成的，而不是肛腺感染25。克罗恩病合并肛屡患者通常通过多学科联合的方法来治疗26。直肠阴道瘦在许
6、多方面表现为屡管中的一种特殊亚型，可分为低位，即瘦管位于远端直肠（齿状线或以下）与后侧阴唇系带之间高位，即瘦管位于上段阴道（子宫颈水平）与直肠之间中位直肠阴道瘦”，即屡管位于上述两者之间27-29。在术语上肛管阴道瘦和低位直肠阴道瘦可相互替换使用。直肠阴道瘦也可分为单纯性和复杂性。单纯性直肠阴道屡在肛管和阴道之间有一个位置低、直径小（2cm）的屡道，通常由产伤或感染引起29。复杂性直肠阴道瘦是指瘦口位置较高，屡口直径较大，或者由放疗、恶性肿瘤或盆腔手术并发症引起的直肠阴道屡3。-33。直肠阴道瘦最常见的原因是产伤29,但也可能由克罗恩病25、恶性肿瘤、感染32、结直肠吻合术后并发症33、肛门直
7、肠手术3支或放射治疗引起35。特殊类型瘦管的外科治疗受患者的主要症状、瘦管的不同解剖结构、周围组织的质量以及既往屡管修补术手术史的影响36。本指南介绍了腺源性肛瘦、直肠阴道屡和克罗恩病肛屡的治疗。二、方法学本指南是基于2016年发布的肛周脓肿和肛瘦临床实践指南37。对2015年12月1日至2021年11月5日期间的MEDLINEsPubMedxEMBASE和Cochrane系统评价数据库进行了检索。关键词组合使用MeSH主题词，包括脓肿、瘦管、肛瘦、肛门、直肠、肛周、会阴、直肠阴道、肛门阴道、挂线、瘦管切开术、干细胞、推移皮瓣、括约肌间屡管结扎术（LIFT）、肛瘦栓、肛屡胶、视频辅助肛屡治疗（
8、VAAFT）、肛瘦激光闭合术（FiLaC）,肛瘦吻合夹（OTSC）和克罗恩病。检索包括针对英文文献和成人患者的研究。对主要文献通过嵌入的引用在选定环境下进行定向检索，并回顾分析了包括实践指南和相关协会共识声明在内的其他来源。对841篇筛选出的文献进行了证据水平评估，倾向于临床试验、荟萃分析/系统评价、比较研究和大型注册回顾性研究，不倾向于单中心系列研究、回顾性研究和同行评议的观察性研究。对包含269个来源的最终文献列表进行方法学质量评估，对证据基础进行检查，并由指南编写委员会制定诊疗指南（图1）。每项推荐的最终等级采用推荐、审核、制定与评价分级系统（GRADE）工具确定（表2）。当证据基础或治
9、疗指南未达成共识时，由委员会主席、副主席和两位指定审阅者的一致意见确定结果。从起草到最终出版，ASCRS临床实践指南委员会的全体成员共同完成了本指南（表3）。全体临床实践指南委员会对编写委员会提出的全部推荐条目进行逐条审查。ASCRS执行委员会批准了最终推荐条目。通常ASCRS临床实践指南每5年更新一次。该指南未接受任何资金资助，作者宣称本文没有利益冲突。本指南符合研究和指南评价工具（AGREE）的条目要求。图LPRlSMA文献检索流程图。表2.GRADE系统:分级推苏.描述收益.风险和负枳证据的方注学展Ii余义IA强推荐获益明显超过风险和负无Ii要局限性的RCT或来自于*!察性研强掖淳,可在
10、大多数高原谖据S.反之疥然究的任例性的证据情况下至无保留地应用于大多数的SNSIB鎏推荐获益明显超过风险和负具有要局限饯（结聚不一致、方注学级掖荐,可在大多数中等质证据担,反之亦然上的公陷、间接或不MH）的RCT或来自于双奈恒研究的非常建力的证据情况下应用于大多数的息看IC强推荐低或极任质证据收益明显超过风险和负担,反之亦然双票性研究或病例系列级掖淳，但当可获总高质的证钱时可能会改变2A弱推荐收益与风险和负担刚好无重要局限性的RCT.来自于观察性研弱捱落.最任行动可高后证据平衡究的压制愎的证据帐会因情况或患者或社会价值观而异2B弱推荐收益与风险和负IS刚好具有要局限性（络果不一致、方法学弱推理
11、.虐住行动可中等质证据平衡上的缺附.间摄或不就确）的RCT或来白于双冢性研究的非自强力的证据帐会因情况或患者或社会价值观而弄2C弱推荐低或极低而矗证据收益与风险和负IS的评估不确定；收注有风险和负担可能刚好平街观察性研究或病例系列极弱推开,其他选择可能FH*合理GRADE,推荐、评估、开发加评价的等LRCT.MOtSiWtte改自GUyattGG5fmen6BaumannMH.Oial.Gradingstrengthofrecommendationsandqualityofevidenceinclinicalguidelines:reportfromanAmericanCoegeofChest
12、PhysldansTaskForce.Chest2006;129:174-181,经许可后tt.表3.2022年ASCRS临床实践指南中对肛门直肠脓肿、肛痿和直肠阴道痿的治疗更新。2022新推荐IL使用内镜或激光闭合技术治疗痿管的微创方法短期治愈率比较理想，但长期疫管愈合和复发率尚不明确。推荐等级：基干低质量证据的弱推荐，2C。19 .克罗空病肛痰通常采用手术和药物相结合的治疗方法。推荐等级：基干中等质蚤证据的强推荐，1B。25 .局部应用间充质干细胞可安全有效地治疗难治型克罗恩扃肚瘦。推荐等级：基于中等底量证据的弱推荐，2B。2022更新推荐26 对于伴有蜂离组织炎、系统性感染迹象或潜在免疫
13、抑制的肛门直肠腋肿患者，通常应给予抗生素治疗。推荐等级：基于中等等量证据的弱推荐2C2B。27 在复杂腺源性肛痿的治疗中，可以选控性地使用切割挂线。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2B2C。28 .肛段栓和纤维蛋白胶对于肛瘦治疗相对无效。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2BIBo21 .在克罗恩病肚瘦的多模式治疗中，挂线引滂通常有效，可用于长期疾痛控制。推荐等级:基于中等医量证据的强推荐，1C-1B。22 .对有症状、简单、低位肛瘦的克罗恩病患者谨慎选择后可行瘦管切开术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，IC-2C。23 .直肠推移皮赧和LlFr手术可用于治疗克罗恩病肚瘦。推荐等级：基于
14、中等质量证据的强推荐，2B1B。三、肛周脓肿和肛屡的初步评估1.应采集脓肿和瘦管相关的特异性病史和体格检查，了解症状.相关病史、脓肿和屡管的病变部位以及是否有继发性感染蜂窝组织炎。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，ICo肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表的脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀症状。但很少出现自发引流和发热8-238。深部的脓肿如肛提肌上或者坐骨直肠窝的脓肿会伴有会阴、腰舐、以及臀部的胀痛6,39,40。肛周和会阴部可能会发现红肿、发热、波动感、蜂窝组织炎或触诊时压痛，或者可能无明显症状，特别是在括约肌间或深部的脓肿患者中6,10,40,41,有时需要肛门指检和肛门镜/直肠镜检查
15、来明确诊断。肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌、克罗恩病以及性传播疾病6,42,43。肛瘦的患者通常会有间歇性的肛门直肠肿胀和分泌物的症状。病史采集需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠手术史、炎症性肠病家族史、生育史以及相关胃肠道、泌尿生殖系统或妇科病史的相关信息。会阴部检查应注意脓肿、手术疤痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现以及外口情况。屡管探查有助于确定瘦管的位置，在患者能够耐受的情况下，需动作轻柔，谨慎操作，以避免产生假道43OGoodsall定律对于判断肛门前方屡管走行较后方屡管的准确性高，一般认为肛门前侧屡管多为直屡，后侧多弯曲44-47。2.常规使用诊断性影像学检查对于肛门直肠脓肿或肛屡患者通常是不必要的。然而，对于隐匿性肛门直肠脓肿一复发或复杂肛屡，、免疫抑制或肛门直肠克罗恩病的患者，可考虑影像学检查。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。在一项对113例肛门直肠脓肿患者的回顾性研究中，CT检测脓肿的总体敏感性为77%,而在免疫抑制患者中CT的敏感性为70%48。与CT相比，MRI的优势在于其识别肛门直肠脓肿和相关瘦管的能力。在一项对54例肛门直肠克罗恩病患者的研究中，将MRl和手术/临床所见进行了比较所有的脓肿和82%的肛屡能被MRl正确识别49。在
