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1、劭贵州省全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）回附件1贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标体系嚼附近2贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表贵州省全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）为深入推进整体提升卫生健康水平攻坚行动及七个专项行动，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，按照国家卫生健康委、国家中医药局印发的关于开展全面提升医疗质量行动（20232025年）的通知（国卫医政发202312号）要求，结合我省实际情况，特制定本方案。一、行动目标坚持“以病人为中心，以质量为核心”，以提高“结构质量”为基础，以“过程质量”为重点，以“结果质量”为导向，
2、力争通过3年的时间，全面提升医疗质量，进一步保障医疗安全，推动医疗卫生服务高质量发展。医疗质量管理体系更加健全。全省所有二级及以上医疗机构全部设立医疗质量管理委员会，组织管理架构更加完善，制度更加规范健全，工作机制更加优化，医疗质量管理水平全面提升。医疗行为质量管理更加规范。严格落实18项医疗质量安全核心制度，手术质量、检查检验、合理用药和病历内涵质量与安全全面提升。三级医疗机构50%的出院患者、二级医疗机构70%的出院患者按照临床路径管理Q医疗质量控制网络更加完善。省级医疗质量控制中心设置更加完善，充分发挥北京协和医院协助建设的10个省级医疗质量控制中心示范引领作用，推动全省医疗质量控制中心
3、管理规范化、科学化、专业化水平全面提升。资源提质和要素配置更加优化。专科服务能力大幅提升，打造100O个左右（含中医临床重点专科）省、市、县级临床重点专科，20个以上在全国有一定影响力的国家临床重点专科（含5个中医优势专科）。在全省所有县级公立医院全面建成胸痛、卒中、创伤中心Q二、行动范围全省二级及以上医疗机构（含社会办医疗机构），其他医疗机构可参照执行。三、组织管理（一）卫生健康行政部门。省卫生健康委统筹领导全省全面提升医疗质量行动计划工作，负责组织全省行动计划方案的制定和组织实施，指导市（州）级卫生健康行政部门、省级医疗质量控制中心、医疗机构分别推进工作。各市（州）卫生健康行政部门（含中医
4、药主管部门，下同）应根据省级方案，制定本地具体工作方案，并组织实施。（二）省级医疗质量控制中心。负责制定本专业质量安全改进工作计划及目标，并组织实施。监测、分析本专业医疗质量安全情况，撰写年度医疗服务与质量安全报告，并根据目标改进提升情况，及时进行调整质控计划及目标。（三）二级及以上医疗机构。二级及以上医疗机构是行动的责任主体，要按照实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务。四、重点任务（一）夯实医疗基础提升“结构质量”各医疗机构进一步建立完善医疗质量安全院内组织管理架构、管理制度、工作机制，强化医务人员、技术和药械准入管理。同时，注重专科协同和中
5、西医共同发展，进一步加快提升专科能力，发挥示范带动效应，“以点带面”拉动医疗质量安全的持续提升。1 .以落实质量安全主体责任为重点，健全院内医疗质量管理架构。落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。各医疗机构设立医疗质量管理委员会，机构主要负责人担任主任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作Q各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .以落实18项医疗安全核心制度为重点，持续健全完善医疗质量管理制度
6、。各医疗机构要持续健全本机构各项质量安全管理制度，结合机构实际细化18项医疗质量安全核心制度，在重点领域和重点环节建立专项管理制度，并持续优化工作流程。加强医务人员培训、教育和考核，每年组织核心制度全员培训不少于2次，新进员工组织专项培训，经考核合格后上岗。每季度组织核心制度落实情况督查不少于1次，确保核心制度落实，保障医疗质量与安全。3 .以优化工作机制为重点，促进质量安全持续改进。各医疗机构主要负责人定期研究提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，每月召开医疗质量管理委员会专题会议，推动部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月
7、刊。各医疗机构班子成员每月要深入临床一线监督检查，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作，针对存在问题，及时进行整改。4 .以教育培训考核为重点，强化医务人员管理。各医疗机构建立完善医师、护士及医技人员准入、执业管理自查机制和医师多点执业和定期考核管理制度，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，每年至少组织1次全体医务人员“三基”培训及考核，并将考核结果与职称晋升、评优评先挂钩。通过举办技能竞赛、知识竞赛、优秀案例评选等活动，全面提升医务人员的业务能力Q5 .以动态监测和超常预警为重点，强化药品器械
8、管理。各医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，落实药品器械遴选、采购、储存、使用、监测、评价等全过程管理，实行动态监测和超常预警，保障药品器械的质量和供应Q加强抗微生物药物、抗肿瘤药物、激素类药物、毒麻精放药品等重点药品以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械使用的监测。落实药品器械不良反应/事件报告制度，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械及时清退出供应目录。6 .以限制类技术为重点，严格医疗技术准入。各医疗机构建立完善本机构医疗技术临床应用目录、手术分级、医师授权、动态评估等管理制度。以限制类技术、内镜和介入技术等为重点，全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，结合实际定期调整医疗技术
9、临床应用管理目录。强化新技术、新项目机构内准入管理，加强新技术临床应用和适宜技术推广。加强质控信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .以提升专科服务能力为重点，以点带面提升质量安全水平。各级卫生健康行政部门以临床重点专科建设为重点，结合贵州省临床重点专科设置规划有关要求，精心组织专科项目遴选、立项，并及时调度，高位推动专科建设。各医疗机构要明确专科建设目标、细化工作措施，全力推进专科能力提升，重视专科协同和中西医共同发展。到2025年底，依托199家公立医院建成省、市、县级临
10、床重点专科Iooo个左右（含中医临床重点专科），打造20个以上在全国有一定影响力的国家临床重点专科（含5个中医优势专科）。8 以优化要素配置和运行机制为重点，推进多学科协作诊疗。各医疗机构要大力推行多学科协作（MDT）诊疗模式，打破传统学科划分和专业设置壁垒，推动开设相关病种多学科诊疗门诊，提升复杂、疑难疾病的诊疗效果，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。（二）强化关键环节提升“过程质量”各医疗机构和医务人员应当遵循医学科学规律，严格遵守有关临床诊疗指南、临床技术操作规范、医学伦理规范、行业标准、临床路径和医疗质量安全核心制度，严格掌握各类检查、治疗适应症，使用适宜技术和药物，做到合理检查、合理
11、用药、合理治疗。1 .完善院前急救院内急诊衔接机制，提升急诊救治效率。持续畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。到2025年底，平均急救响应时间小于15分钟，心脏骤停复苏成功率达40%。2 .适度增加门诊服务资源配置，改善门诊看病就医感受。制定清晰的门急诊诊疗工作流程，建立门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理制度，推行分时段预约诊疗，按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数
12、量，提高患者到院30分钟内就诊率。加强门急诊专业人员和技术力量配备，严格执行首诊负责制，开展门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，为疑难病患者提供“一站式”诊疗服务。3 .强化患者治疗前评估，降低患者医疗风险。各医疗机构在患者住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性。重点针对肺癌、胃癌、肝癌（肝细胞癌、肝内胆管癌）、乳腺癌、结直肠癌等5类重点恶性肿瘤开展治疗前临床TNM分期评估，并逐步提高评估率，到2025年底不低于80%。4 .提升三级查房质量，不断提升诊疗质量。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制
13、度，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。积极倡导医疗、护理、药事联合查房及中西医联合查房。按照国家有关要求，结合医院实际细化急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高急难危重救治效果。四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房，推行多学科联合查房，开展率逐步提高。5 .加强会诊管理，提升综合施治水平。各医疗机构按照国家有关要求细化本机构会诊制度，强化会诊管理，全面落实急会诊10分钟到位、普通会诊24小时内完成要求，加强中医、营养、康复、精神、检验等科室参与的多学科会诊Q充
14、分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，住院患者营养风险筛查率逐年提高，到2025年底二级医疗机构达50%,三级医疗机构达60%,早期康复介入率逐步提高Q6 .加强实验室室内质控和室间质评，提高检查检验质量。各医疗机构建立健全覆盖检验全过程的质量管理制度，对有质量评价标准的项目，检测当日至少开展1次室内质量控制，并逐步提高室间质量评价参加率及合格率。规范临床检验质量指标的统计及开展临床检验质量指标的室间质量评价工作。全面推进同级医疗机构检查检验结果互认。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，并定期调整。危急值信息传递环节应无缝对接，并详细记录处理情况及处理时间，提高处理及时
15、性，到2025年底，危急值报告及时率和危急值处置及时率达100%。7 .加强用药行为的指导干预，提高合理用药水平。医师坚持安全、有效、经济、适宜合理用药原则，能口服不肌注，能肌注不输液，并依据诊疗规范、用药指南、临床路径和药品说明书合理开具处方。实施临床药师制，按相关规定配备药师参与临床药物治疗，在儿科等重点科室配备驻科药师，拓展药学服务范围，鼓励医疗机构开设药学门诊，为患者提供用药咨询和指导。发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等方面的作用，对不合理用药行为及时采取干预和改进措施。强化医务人员合理用药知识教育培训，促进临床合理用药Q逐步提高二级及以上医疗机构门诊和住院处方审核率，到2025
16、年底不低于80%o8 .持续扩大优质护理覆盖面，提高同质化水平。各医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。逐步降低血管内导管相关血流感染发生率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率。2025年底责任制整体护理开展率达100%。9 .完善日间医疗质量管理，保障日间医疗患者安全。加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。逐步提高开展日间医疗服务的医院占比和日间手术占择期手术的比例。10 .严格落实手术分级管理，保障手术患者安全。强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加
