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1、静脉输液处方点评要点静脉输液处方点评在处方规范性点评的基础上，对静脉输液按照以下点评标准进行专项点评。专项点评需要重点关注输液的必要性，是否存在滥用输液的问题；审核每组输液的配伍、溶媒剂量、输注浓度及输注速度等。此外，还要注意点评输液的安全性，如多组输液之间的顺序、多组输液之间的间隔输液是否合理等。【点评标准】1 .适应证不适宜的；2 .遴选药品不适宜的；3 .药品给药途径不适宜的；4 .用法用量不适宜的；5 .注射剂溶媒不适宜的；6 .液体或电解质输入量不适宜的；7 .联合用药不适宜的；8 .重复给药的；9 .有配伍禁忌或者不良相互作用的；10 .静脉用药缺乏必要性的；11 .静脉用药的给药
2、顺序不适宜的；12 .多组用药未应用间隔液的；13 .其它用药不适宜情况的。【点评细则】1 .适应证不适宜的；【点评要点】处方药品与临床诊断不符。举例：复方氨基酸（3AA）适应证为各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎，亦可用于肝胆外科手术前后。严重肾功能不全者慎用。复方氨基酸（9AA）适应证为用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持;大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰羯。氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。【点评细则】2 .遴选药品不适宜的；【点评要点】药品适应证适宜，但特殊人群禁用的; 孕妇或哺乳期妇女
3、；妊娠期不宜使用氨基糖苔类、喳诺酮类、磺胺类、四环素类、氯霉素类、抗真菌药、抗结核药等。另外抗菌药物乳汁浓度大于母体血清浓度50%者有阿米卡星、氨节西林、克林霉素、红霉素、氟霉素、庆大霉素、卡那霉素、异烟册、链霉素、磺胺、四环素、妥布霉素，其中经乳汁排泄且能对婴儿产生损害的抗菌药物有四环素、磺胺、氯霉素、味喃类、甲硝喳、喳诺酮类、红霉素、链霉素、卡那霉素，哺乳期妇女应避免使用。 儿童或婴幼儿；举例：盐酸左氧氯沙星氯化钠注射液适应于泌尿生殖系感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。但该药可致关节病变，因此禁用于18岁以下的小儿及青少年。 老年患者； 肝肾功能异常者； 有此类药物过敏史者。 患者有药物禁忌
4、的疾病史； 处方药品与患者疾病轻重程度不符； 已做药敏试验的未根据药敏结果选药。【点评细则】3.药品给药途径不适宜的;【点评要点】未严格遵守说明书注明给药途径的。未按照说明书要求选择静脉推注、静脉滴注等方法的；禁止注射的。举例：低分子量肝素钠注射液，给药方法为皮下注射和静脉注射，禁止肌肉注射,肌注可致局部血肿。凝血酶冻干粉，给药方法为用灭菌生理盐水溶解成每1mL中含50-200单位的溶液喷雾或用本品干粉喷酒于创面。或用生理盐水或温开水（不超37C）溶解成每ImL中含10700单位的溶液，口服或局部灌注，禁止注射。【点评细则】4 .用法用量不适宜的；【点评要点】 疗程过长或过短； 给药频次不合理
5、； 用药剂量过大或不足； 不同适应证用法用量不适宜； 手术预防用药时机不适宜；详见：专项处方点评指南六一一抗菌药物围手术期使用病历点评指南。 特殊原因需要调整用量而未调整的。举例：注射用头施米诺钠，常用量成人为每天2g（效价），分2次静脉注射或静脉滴注。小儿每次20mg（效价）kg,每天3-4次静脉注射或静脉滴注。对于败血症、难治性或重症感染症，成人1日可增至6g（效价），分3-4次给药。使用抗菌药时应结合S和抗菌药后效应（PostantibioticEffect,PAE）,根据药物浓度最小抑菌浓度（MIC）或最小杀菌浓度（MBC）的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间。如氨基糖甘类及唆
6、诺酮类适合每日1次给药方案，而青霉素应每日2-4次多次给药。【点评细则】5 .注射剂溶媒不适宜的；【点评要点】溶媒浓度不适宜；溶媒选择不适宜，会造成药物变性、不稳定等理化反应的； 可引起药物PH的变化； 增溶剂浓度变化影响药物溶解度； 可引起盐析现象； 对渗透压的影响。注射剂溶媒用量不适宜。溶媒用量过大或过少，导致药物输注浓度不合理。举例：注射用亚胺培南西司他丁钠，不可与含乳酸钠的榆液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%70%葡萄糖注射液作溶剂。穿琥宁注射液主要成分为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，若用低PH的葡萄糖注射液作载体则有可能游离析出，因此应尽量用近中性的氯化钠
7、或注射用水溶解，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。万古霉素说明书要求，每支万古霉素的小瓶中加入IOml注射用水溶解，再以至少IoOml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上。蔗糖铁注射液只能与0.9%氯化钠注射液混合使用，为保证输液的稳定，100mg蔗糖铁注射液最多稀释到IoOml的0.9%氯化钠注射液中，不宜将药液配成更稀的溶液。表1注射液PH值注豺液名称PH值备注0.%氯化钠注射液4.57.O葡葡糖注射液3.26.5葡葡糖氯化钠注射液3.55.5复方氯化钠注射液4.57.5含Ca、K乳股钠林格注射液6.07.5含Ca弋K碳会氢钠注射液7.58.5灭君注射用水5.。7
8、.O表2常用溶煤配伍禁忌表药品名称5%GS10%GS5%GNS0.9%NS林格乳酸钠林格心血管系统去乙酰毛花昔XXX+米力农+盐酸普罗帕酮X酒石酸美托洛尔土盐酸胺碘酮XXXX盐酸维拉帕米重酒石酸去甲肾上腺素X+重酒石酸间羟胺+XX盐酸尼卡地平盐酸拉贝洛尔土+硝普钠XX双喀达莫XXXX盐酸地尔硫卓+前列地尔+神经系统地西泮+X+丙戊酸钠土尼可刹米+依达拉奉XX+注：1 .GS,葡萄糖注射液；NS,氯化钠注射液；GNS,葡萄糖氯化钠注射液;2 .V,可配伍；,不可配伍；,不确定。【点评细则】6.液体或电解质输入量不适宜的;【点评要点】液体的总摄取量和总排泄量不平衡。注：输液量计算公式欠筑量X安全系
9、数(0.2-1.0)输液=维持输液+补充输液+欠缺量输液生理上的对异常丢失对到输液开始必要量补充的补充的缺少量的补充III维持输液剂平时适应丢失体液适应欠然量的尿量+500mL的输液剂输液剂表3人体正常需要量与不同维持补液电解质含量项目水(mL)Na*(mmoI/L)K(mmoI/L)热量(kcaI)60kg成人生理需要量210-240080-120401200复方电解质箭萄糖注射液2000100408005%葡萄糖氯化钠溶液2000308/10%葡萄糖溶液2000/表4平均一天的水分、电解质的摄取与排泄量名称摄取排泄饮食代谢水合计尿不觉蒸发排泄大便合计水分(mL)22003002500150
10、080020/NaCI(mmoI)60-150/60-5060-15/60-150K*(mmoI)60/6060/60【点评细则】7二联合用药不适宜的；【点评要点】 产生拮抗作用的药物联合输注；同类药物联用输注后加重药物不良反应的，如：头施喳咻钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害； 同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的； 不需联合用药而采用联合输注的情况。 举例：头抱曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用。阿莫西林与头把曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗茵谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。【点评细则】8 .重复给药的；【点评要点
11、】 同时开具不同商品名的同一药品或成分类似药品； 相同药品不同剂型或复方制剂含相同药物成分； 同一类药物，药理作用相同的药物重复使用。 举例：复方麝香联合醒脑静应用。两药均含人工麝香，同时具有开窍醒脑、清热解毒之功效，属于重复用药。【点评细则】9 .有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】 两种药物同时输注时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象； 功能不同的两种药物联合输注后副作用或毒性增强，引起严重不良反应； 功能不同的两种药物联合输注后治疗作用过度增强，超出机体承受能力，引起不良反应； 联合输注可产生拮抗作用的药物，或联用后药效或浓度降低。表5常见抗菌药物注射液的配伍禁忌配伍药物配伍
12、药物结果阿莫西林-克拉维酸长春西汀产生沉淀庆大霉素产生沉淀头花曲松万古霉素产生沉淀喳诺酮产生沉淀美洛西林地塞米松絮状混浊维生素B6絮状混浊氨基糖昔类絮状混浊头施哌酮钠维生素B6白色沉淀盐酸氨淡索白色温.浊氧氟沙星白色混浊头把拉定环沙星白色沉淀含的复方乳酸钠产生沉淀头把哇防维生素B6白色混浊头袍他噫嘉康哇注射液立即沉淀万古霉素氨茶碱产生沉淀磷霉素含镁、钙的溶液产生沉淀加替沙星甲泼尼龙白色絮状混浊甲硝哇映塞米产生沉淀史昔洛韦酚磺乙胺白色混浊【点评细则】10 .静脉用药缺乏必要性的(门急诊处方不点评此项目)；【点评要点】能口服治疗的采用输液治疗；举例：上呼吸道感染年轻患者首次就诊，弃用左氧氟沙星片口
13、服治疗，直接应用左氧氟沙星注射液治疗。无适应证输液。 举例：鼻出血，无明确感染指征，则选用抗菌药物输液。【点评细则】IL静脉用药的飨药顺序丕适宜期【点评要点】 有些药物影响肝药酶活性，不宜放在其它药物前面应用；举例：临床采用紫杉醇+顺柏方案治疗晚期非小细胞肺癌，因紫杉醇为细胞色素P450(CYP)同工酶CYP2C8和CYP3A4代谢，而顺钠会影响CYP酶系，两药联合使用时，如先用顺饴，顺饴会延缓紫杉醇的排泄，从而加重骨髓抑制。因此，应先输注紫杉醇，后输注顺4白。 对组织刺激性较强的药物未先用。 举例：长春瑞滨和顺钠合用时，长处瑞滨血管刺激性强，宜先给药。因为治疗开始时静脉未损伤，结构稳定性好，药液渗漏机会少，药物对静脉引起的不良反应较小。【点评细则】12 .多组用药未应用间隔液的；【点评要点】 有配伍禁忌或不良相互作用的输液之间未应用空
