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1、麻醉质量与安全管理制度办法医院麻醉科医疗质量控制实施计划为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安,削减医疗纠纷,杜绝医疗事故,根据我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际状况,制定科室质量与平安管理制度及工作职责。一、组织机构（一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,详细负责科室医疗质量管理与持续改进计划,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。组长:高宝柱副组长:武毅成员：邢金城华伟瞿秋（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人详细负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长:邢金城华
2、伟瞿秋、成员：各医疗小组全部医务人员、二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规则制度、病历书写质量、培训与考核、医患交流及知情告诉、医疗平安和医疗风险监控六个部分。（一）医疗指标1 .麻醉人数2医院对科室的医疗指标的要求；2 .麻醉死亡率WO.02%;3 .临床及药物实验、医疗器械实验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告诉率：100%；4 .急危重症救护胜利率280%;5 .院内急会诊到位时光（10分钟；6 .甲级病案率290%;7 .药品比例W28%;8 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;9 .完成指令性任务比例100%;10 各种神经组滞胜利率290%;11 .硬膜
3、外阻滞胜利率295%;IL严峻麻醉并发症发生率，三级医院WO.04%;12 .年医疗事故发生率0;13 .非危重病人死亡率0.02%;14 .术前访视、术后随访率100%;15 .椎管内麻醉后头痛发生率10%;16 .“三基”考核合格率100%;17 .麻醉记录单书写合格率，98%;18 .技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;19 .硬膜穿破发生率0.6%;20 .救护设备完好率100%;21 .消毒灭菌合格率100%;22 .麻醉机性能完好率100%;23 .麻醉效果评级标准。、(二)规则制度、1.落实科级质量管理组织建设制度(1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议
4、,全面评价科室质控工作。(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成状况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度状况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。、2.执行核心制度:医务人员应做到熟知核心制度内容,根据制度要求规范日常医疗工作。(1)首诊负责制:准时完成接诊、处置及治疗,准时完成病历书写。需要请相关科室会诊时准时联系会诊,按照会诊看法做进一步处置,并仔细准时记录会诊看法。(2)查房制度:严格根据制度要求准时查房。负责麻醉者,在手术前一天到科室认识手术病员的病历、各项检查结果,具体检查病员，了解思想状况,确定麻醉方式
5、。重大手术,与术者一起参与术前讨沦,共同制定麻醉计划。(3)病例研究制度:复杂特别的患者应该举行科内或多科参加的术前研究,共同制订麻醉计划,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估量,便于做好麻醉前的预备工作。(4)会诊制度:严格根据我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场;院内一般会诊24小时内完成;强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。(5)危重患者救护制度:严格根据我院相关制度执行,强调危重患者救护普通由科主任或主任(副主任)医师组织并主持,科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持救护,并准时报
6、告科主任;重大及特别病例的救护应根据我院规定准时上报医务处等部门。救护中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并根据病历书写规范的要求准时书写救护记录。建立并严格执行本科室危重患者救护流程,救护器械及药品完好率100%o(6)值班与交接班制度:根据我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,准时有效处理门急诊及住院患者浮现的各种状况;遇有危重症患者的救护,在准时处置的同时通知上级医师;每日值班人员根据科室要求在交接班记录本汇总记录。(7)病历书写基本规范与管理制度:建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长:宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科
7、主任指定人员科室定期举行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。(8)临床用血审核制度:执行临床输血技术规范,输血前完美相关检查,履行告诉义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。(9)有创诊疗管理及准入制度:严格根据医师资质举行相关操作,杜绝非法执业现象;有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲手与患者或其代理人交流。履行告诉医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目根据我院规定实施。(10)医疗技术准入制度:根据我院医疗技术和专业人员资
8、历准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级举行考核,按要求举行诊疗工作。（三）查对制度:严格执行我院查对制度的详细要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错。麻醉实施前：由麻醉医师按手术平安核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答，同时巡回护士对比病历逐项核对并回答。手术开头前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核
9、对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时,应该由上级医师复核后签字确认。手术平安核对必需根据步骤举行,核对无误后方可举行下一步操作。（三）病历书写质量1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在准时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权托付书严格根据告诉制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历:病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有：（1）运
10、行病历中的相关内容应严格根据时限完成。（2）麻醉知情同意、授权托付严格根据告诉制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特别治疗时,实施操作者亲手应履行告诉义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（3）上级医师查房后准时审核、签字。（4）根据我院会诊制度准时完成会诊工作。（四）按时组织科室人员参与医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本学问、基本技能的培训和考核,提高业务水平。（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特别治疗前,应向患者履行充分告诉义务、患者签署知情同意书后方可举行;实施操作者、麻醉者应亲手履行告诉义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故,削减医疗纠纷,保障
11、患者平安和医疗平安。（六）医疗平安及医疗风险监控1 .根据相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的全部患者举行麻醉前、后评估,并在病历中体现。2 .加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3 .加强患者身份识别,落实患者平安措施,杜绝医疗差错。4 .告诉制度:根据我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物挑选等环节根据告诉制度的要求实施,并在病历中记录。5 .重大及特别病历救护报告制度。6 .危险值报告制度。7 .不良事情上报制度:按时举行排查,准时发觉各种不良因素,鼓舞非惩处性主动报告制度。8 .其他:仔细执行我院相关制度。（1）麻酹包括临床麻酹、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻
12、醉专业的主治医师及以上资历的医师方可自立实施授权范围内的各种麻醉操作。（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身状况举行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和研究的基本上完成麻醉前小结。（3）术前麻醉医师应仔细检查麻醉药品、器械是否完备。术后应准时清理麻醉器械,妥当保管,定期检修,麻醉药品应该准时补充。（4）麻醉医师按方案实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,准时做出推断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难状况应该准时请示上级医师并与手术医师商议、协作处理
13、。术中仔细填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得自立执业。（6）术毕,待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注重事项。（7）进入麻醉后恢复室,待患者苏醒,肌力及呼吸恢复的状况可参照Steward清醒评分,必需达到4分以上才干离开麻醉后复室。（8）如碰到患者清醒意外延伸,或呼吸循环等功能不稳定者,应该乐观查找缘由，准时处理,并考虑转ICU,以免延误病情。（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。（10）急诊手术前的预备时光较短,但也应该尽可能完美手术前的预备工作,术
14、中、术后的管理同择期手术。（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生状况、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等,应有记录。（12）有突发紧张事情的应急预案,为随时参与救护呼吸、心跳骤然停止等危重患者,应该从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好预备。三、科室管理方案及措施1 .仔细完成医院的各项医疗任务指标。2 .每年度制定科室年度质控方案,并按时完成。3 .质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施。4 .对全科人员常常举行质量教导,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高。5 .对全体人员举行仔细考核,按照落实状况予以奖惩。
