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1、餐饮场所燃气安全情况检查表（瓶装燃气）检查日期：年月曰编号：用户名称用户电话用户地址用户负责人供气方式非瓶组供气；瓶组供气。燃气灶具台数台钢瓶数量50kg个;15kg个;5kg个供气企业名称瓶装液化气企业：口黑气检直项目检杳情况1用气环境火锅店是否使用可重复充装燃气钢瓶或明、暗埋燃气管道作为火锅热源口是；口否；口非火锅店2是否在地下室、半地下室或高层建筑（民用建筑十层、公共建筑24米以上）中使用瓶装液化气是；口否3在同一房间内是否有同时使用含液化石油气在内的两种以上燃料是；否4用50kg气瓶3个及3个以上、15kg气瓶7个或7个以上的，有无设立独立瓶组间是否气瓶数量超量：口是；口否有无设立独立
2、瓶组间：口有；口无5设立瓶组间的，通风条件是否良好，电气是否符合防爆要求，有无安装浓度报警器和紧急切断阀是否通风口是;否是否防爆：口是；口否有无安装浓度报警器和紧急切断阀：口是；否6气瓶与灶具之间间距有无大于0.5米口有;口无7是否使用燃气安全软管（含不锈钢波纹软管、橡胶复合软管、金属包覆软管、高压耐油胶管等）口是；否8连接软管是否在0.5米至2米之间，是否穿越墙壁和门（窗）或者三通，是否老化龟裂有无超长口是；否有无穿墙口是；口否有无三通口是；口否有无老化口是;否9规范安装燃气泄漏报警器，探头距地面小于30cm,探测范围包含气瓶、燃气具、管道等燃气设施，运行正常规范安装情况：是；否正常运行情况
3、：是；否10燃烧器具有熄火保护装置是；否11是否使用可调压式调压器口是；否12有无加装自动切断阀有；无13有无留存供用气合同（协议）有；口无14用气场所醒目位置有无张贴安全用气操作规程”；用户是否落实三餐用气后关闭钢瓶（管道）阀门。有无张贴操作规程有；无询问三餐用气后关闭阀门口有；口无15供气情况提供的液化石油气钢瓶是否为合格气瓶是；口否16提供的液化石油气气瓶是否为双头瓶是；口否17有无提供购气凭证（配送单；购气电子销售单据）有；口无18应用气瓶安全监督微信公众号或微信扫一扫，可否查阅气瓶充装、实名销售信息是；口否19供气企业每年定期入户安全检查是；口否20有无张贴燃气安全公示牌”有；口无检查人签名供气企业人员签名气铺字用店签
