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1、临沂职工医保待遇一、基本医保待遇住院医保待遇：在一个自然年度内，参保职工在市内一、二、三级定 点医疗机构的首次住院起付线分别为300元、400元、600元，第 二次及以后分别为100元、150元、200元（其中，恶性肿瘤放化 疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起 付线；严重精神障碍患者住院不设起付线）。在职参保人员符合政策 范围内的住院医疗费用在起付线以上，按分段累进制报销：3万元以 内的（含3万元）报销比例在一、二、三级定点医疗机构分别为90%、 85% 80%； 3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%； 10万元以上报销比例为90%o退休参保人员超过起
2、付线以上部分的 个人负担比例为在职参保人员的一半，起付线和年度最高支付限额与 在职职工相同。门诊慢特病待遇：参保职工按规定在市内协议定点医疗机构（含门诊 慢特性病定点药店和“双通道”定点零售药店）就医购药，发生的门 诊慢性病费用起付线为每人每年累计600元，起付线以上按分段累进 制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%； 3万元以上至 10万元（含10万元）的报销比例为85%； 10万元以上报销比例为 90%o退休参保人员超过起付线以上部分的个人负担比例为在职参保 人员的一半，起付线和年度最高支付限额与在职职工相同。门诊药品 单独支付病种起付线600元，政策范围内费用报销比例80%,年
3、度支付限额与住院费用合并计算。普通门诊待遇：全市统一设定职工门诊统筹待遇年度起付线、报销比 例和年度最高支付限额。具体标准为：一级、二级、三级定点医疗机 构累计起付线分别为200元、400元、800元，年度内不同级别定点 医疗机构起付线累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机 构政策范围内报销比例分别为70%、60%、50%,退休人员提高5个 百分点（分别为75%、65%、55%）0年度最高支付限额为1500元。二、职工大额医疗补助参加职工基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗补助，由所在 单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗补助保险费。 一年内超过基本医疗保险统筹基金最高
4、支付限额（18万元）以上的 医疗费用，大额医疗补助报销比例为90%,退休参保人员为95%O 年度最高支付限额为32万元。三、公务员医疗补助（企事业单位补充医疗保险）参加公务员医疗补助（企事业单位补充医疗保险）的在职职工，个人账 户月划拨比例增加1%,住院及门诊慢特病政策范围内费用报销比例 在基本医保基础上相应提高5%（退休人员提高2.5%）；超过基本医保 与职工大额医疗补助累计支付限额50万元以上的政策范围内费用部 分,报销比例统一为90%,上不封顶。四、大病保险待遇大病特药：起付线为2万元，报销比例为80%,年度最高支付限额为 40万元。医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）的 大
5、病特药费用取消起付线。罕见病特药：对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需 的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付线为 2万元，2万元40万元以下的部分报销比例80%, 40万元（含）以 上的部分报销比例85%,年度最高支付限额90万元。经职工基本医保、大额医疗补助、公务员医疗补助报销后的住院及门 诊慢特病政策范围内费用由职工大病保险进行补偿，起付线为2万 元，2万元以上部分报销比例75%,年度最高支付限额20万元。医 疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）大病保险起付线 比普通职工降低50%,报销比例提高5%,取消年度最高支付限额。五、生育保险待遇参保女职工
6、住院分娩医疗费用的政策范围内报销比例为90%,不设起 付线，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。因生育引发 疾病、合并疾病发生的政策范围内住院医疗费用，按照普通住院报销。 符合条件的还可享受产前检查费、计划生育手术医疗费和生育津贴相 关待遇。六、异地就医待遇异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两类，异地、 外出均是指到临沂市外。异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院 医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和 最高支付限额，不设个人先自付比例。临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医需按规 定办理备案手续，到市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用 的个人先自付比例均为5%；到省外就医未按规定备案的个人先自付 比例为10%o参保职工普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付 标准和支付比例，参保职工住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构 的起付线、报销比例，起付线、最高支付限额均与市内合并计算。
