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1、小型微型企业创业创新示范基地申请表填表日期:单位名称统一社会信用代码基地名称法定代表人单位性质注册时间单位从业人数基地地址基地网址主要投资方单位性质投资比例（%）联系人职务联系方式（一）政策落实情况总体要求：协助推动各项惠企助企政策在基地内落地见效，确保政策受益主体不漏户、不漏人，及时反映小微企业问题诉求，打通政策落地最后“一公里”。项目类别基地情况申报单位情况政策宣传贯彻落实政策宣传是否设置专门人员从事政策咨询宣传是否建设了政策信息服务平台（包括：网页、APP专栏，期刊，固定政策宣传屏等）上年度组织开展政策服务企业家次其中：开展政策培训场次“一对一”提供政策咨询服务企业家次是否各项重要惠企助
2、企政策推送在基地内全覆盖、企业“应知尽知”政策落实各级政府在房租、用电、用水等方面的优惠政策是否都按要求执行了入驻小微企业符合各项减税降费政策、金融支持政策的是否都“应享尽享”，如非全覆盖，则填写享受政策的企业比例（%）上年度入驻企业获得政府财政资金支持的家数（二）运营及效果情况项目类别基地情况申报单位情况一、运营管理基础配代基地占地面积（亩）基地建筑面积（平方米）基地公共服务区域和配套设施的面积（平方米）制度建设是否具备基地发展规划是否制定基地年度发展目标是否具备基地管理规章制度是否制定基地服务项目收费标准运 营 团 队基地专职从事创新创业的服务人员数量（人）其中：专科及以上学历人员（人）中
3、级及以上技术职称专业人员（人）运营情况基地上年度营业收入（万元）其中：非房租类服务性收入（万元）基地入驻中小企业数量（家）其中：生产制造类企业数量（家）创新型中小企业数量（家）省级以上专精特新中小企业数量（家）基地入驻企业从业人数（人）其中：生产制造类企业从业人员（人）二、服务能力和效果月艮 务 能 力基地为入驻企业提供服务的种类数量（类）其中：最具特色的服务名称（只填一种）基地战略合作的外部专业服务机构（家）其中：合作股权投资机构数量（家）基地自有投资基金规模（万元）其中：已投资入驻企业规模（万元）基地主导产业（只填写一个）其中：主导产业领域的企业占比（%）基地具备知识产权或其他创业创新相关
4、资质、资格的服务人员数量在运营团队总人数中的占比（%）基地自建或联合建立研究院、技术平台、实验室、技术工作站等研发机构数量（个）其中：获得省级以上称号的技术平台、实验室数量（个）与大学科研院所合作建立的研发机构数量（个）与行业龙头企业、上市企业、制造业单项冠军、专精特新“小巨人”企业合作建立研发机构数量（个）服务效果上年度新增创新创业项目团队数量（个）其中：企业转化率（%）上年度新增入驻中小微企业（家）上年度入驻企业新增就业人数（人）上年度开展创业辅导与人员培训等活动（次）、服务企业数量（家次）上年度组织技术洽谈会和技术对接会活动（次）、服务企业数量（家次）其中：达成技术合作协议（个）上年度组
5、织投融资对接会活动（次）、服务企业数量（家次）其中：上年度入驻企业获得股权投资企业数量（家）上年度入驻企业获得股权投资金额（万元）上年度组织企业参加各类资源对接会、展览展销会、技术交流会等品牌营销活动（次）、服务企业（家次）次家次其中：上年度组织参加省级以上展会企业数（家）上年度组织入驻企业与行业龙头企业的产品对接、合作交流等活动（次）其中：达成大中小企业产业和协同创新合作协议（个）截至上年度末，企业入驻基地以来获得发明专利数量（件）其中：上年度入驻企业获得发明专利数量（件）截至上年度末，企业入驻基地以来获得创新型中小企业称号数量（家）其中：上年度新培育创新型中小企业（家）截至上年度末，企业入
6、驻基地以来获得省级以上专精特新中小企业称号数量（家）其中：上年度新培育省级以上专精特新中小企业（家）截至上年度末，企业入驻基地以来获得市级以上知识产权优势企业称号数量（家）上年度基地为入驻小微企业提供的公益性服务或低收费服务占总服务量占比（）上两年度入驻企业服务满意度（%）三、其他其他情况基地是否为利用闲置厂房楼宇等腾退空间（是或否）基地是否位于新型工业化产业示范基地内（是或否）其中：新型工业化产业示范基地名称近两年基地内企业是否获得“创客中国”创新创业大赛市级以上奖项（是或否）其中：获奖企业及项目名称近两年基地内企业是否获得制造业数字化转型相关省级以上试点示范（是或否）其中：获评企业及试点示
7、范项目名称近两年基地内企业是否获得省级以上绿色工厂（是或否）其中：获评企业名称近两年基地内企业产品是否获得优秀新产品或“赣出精品”（是或否）其中：主要企业及产品名称近两年基地内企业产品是否纳入省级以上首台（套）重大技术装备推广应用指导目录其中：纳入企业及产品名称近两年基地内企业产品是否获得省级以上重点新材料首批次应用保险补偿其中：获评企业及产品名称近两年基地内企业产品是否获得省级以上首版次软件产品其中：获评企业及产品名称基地大中小企业融通产学研合作特色资本赋能科技成果转化产业链生态集聚创新能力共享备注:1 .基地类型：生产制造类、生产性服务类等其他类。2 .为入驻企业提供服务的种类内容：参照小型微型企业创业创新示范基地认定管理办法(赣 工信规字(2023) 4号)第六条要求。3 .基地主导产业：节能环保、安全生产、原材料工业、装备工业、消费品工业、军民融合、数字 经济、电子信息、信息技术、信息通信、网络安全、生产性服务业、生活性服务业、文化创意等。4 .同一产业领域的企业占比：基地内入驻企业在主导产业从事研发、生产的企业数量占所有入驻 企业比例。5 .基地特色：根据实际情况选填，如有特色，只选择类划J ,并在基地报告中着重阐述：若无特色，则不填。
