收养申请家庭情况声明(样本).docx

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附件3收养申请家庭情况声明(样本)本人,男,身份证号码:,本人,女,身份证号码:,已有子女一名(其中包括:亲生子女一名;养子女一名;继子女名)。本家庭资产(包括固定资产和流动资产)约为万元,家庭收入约为万元/年,负债约万元;根据中国人民银行征信平台,家庭成员个人信用信息提示的内容为。本人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形:(一)弄虚作假,伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实;(二)参加非法组织、邪教组织;(三)买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人,及其他侵犯未成年人身心健康;(四)有持续性、经常性的家庭暴力;(五)有故意犯罪行为,判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚;(六)患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病;(七)吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。以上声明完全真实,如有虚假,愿承担相应的法律责任,本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。收养申请人签名(男):收养申请人签名(女):年月日

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