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1、1例舌根癌术后并发房颤病人的护理难点及对策案例介绍病人周某某，男，68岁，因“发现右侧颈部包块3年，增大1年”入院。颈胸部CT示右侧舌根部见软组织影，边界欠清，较大横截面范围约3.3CnIX3.Ocm,增强后较明显强化。病人既往有心律不齐病史，未予以特殊诊治。入院诊断：舌根癌。查体：体温36.3,心率78次/分钟，呼吸20次/分钟，血压12670mmHgo病人神志清楚，右侧颈部触及一包块，质硬，固定，无压痛。完善术前检查后，在全麻下行气管切开+舌根癌切除术+舌根肿物切除术+舌再造术+右侧颌下腺切除术+右侧根治性颈部淋巴结清扫术+游离皮瓣切取移植术+周围神经嵌压松解术+右侧颌下腺切除术+右侧淋巴
2、管导管结扎术+筋膜组织瓣形成术。术后第3天，病人突发心悸，端坐呼吸，伴冷汗，床旁心电监护示心率波动在200次/分钟左右，请心内科急会诊，心内科医生诊断为房颤。立即遵医嘱予以胺碘酮150Ing静脉推注，随后病人心率下降至110次/分钟，自述心悸较前缓解，继续床旁微量泵持续泵入胺碘酮，并根据病人心率变化调整泵人速度。因病人行游离皮瓣切取移植术，故加用低分子肝素钙0.6mLqd皮下注射，预防皮瓣危象，密切关注病人心率及凝血功能。术后第4天，复查肌钙蛋白-T8.8ngL,血气分析示酸碱度7.466,氧分压121.6mmHg,二氧化碳分压29.6mmHg,心率90110次/分钟，无心悸、胸闷等症状。术后
3、第5天，心率波动在85105次/分钟，无心悸、胸闷等症状。术后第6天，复查血常规、生化、心电图未见明显异常，D-二聚体2.9Omg/L。嘱病人适当下床活动后无不适。第7天拔除颈部血浆引流管，并逐步增加下床活动次数及活动量。病人于术后第8天顺利出院，定期随访恢复良好。护理重点重点1跌倒、坠床的预防护理措施：1.使用跌倒、坠床危险因素评估量表及时评估病人跌倒、坠床的风险。2 .向病人及家属进行预防跌倒及坠床的健康宣教，提高其防范意识。3 .保持病室环境整洁，地面无杂物或水渍，常用物品放在易取放处。4 .告知病人及家属床档的使用方法，勿翻越床栏。5 .病人下床活动时，采用三三原则，即病人平躺后起身在
4、床上坐30秒，然后缓慢移到床边，在床边站30秒，无头晕、心悸等不适后在护士或家属的陪护下进行活动。6 .病人床旁活动时勿穿拖鞋。重点2皮瓣的观察及护理护理措施：1.病人术后前4天头部制动，避免颈部过度屈曲，以利于口腔颌面部游离皮瓣的血液供应。2 .密切观察病人血压、血氧饱和度的变化，及时与医生沟通，预防血容量不足，血氧饱和度维持在95%以上，以保证皮瓣供氧。3 .观察皮瓣的色泽，预防皮瓣血管危象。若皮瓣颜色为暗紫或者灰白，温度降低，质地变硬，皮纹消失，怀疑出现皮瓣血管危象。4 .怀疑皮瓣有血管危象时，可进行针刺试验，具体方法：用7号头皮针针头刺入皮瓣内5mm,拔出针头后轻挤周围组织。如果有鲜红
5、血液缓慢溢出，说明皮瓣正常；如果反复多次针刺后仍不见有血液溢出，说明皮瓣存在血管危象；如果有暗红色血液溢出，说明皮瓣静脉回流障碍。5 .口内皮瓣移植术后用生理盐水进行口腔冲洗，每日2次,以减少口腔内定植菌群的数量，冲洗时从患侧冲入，健侧吐出，动作轻柔，避免牵拉皮瓣。还需注意口腔特殊的气味等，以判断皮瓣的存活情况。重点3气道的管理护理措施：1.术前教会病人有效咳嗽咳痰的方法，采用爬楼梯及呼吸体操的方法提高病人的肺功能。6 .术后及时调整气道套管的系带松紧度，以能插进一个手指为宜，预防脱管。7 .术后协助拍背，适时吸痰，吸痰时动作轻柔，注意观察痰液的性质和量。8 .定时予以雾化吸入方式湿化气道，如
6、痰液过度黏稠可使用乙胱半胱氨酸等促进痰液排出的药物雾化吸入，保证呼吸道通畅,预防肺部感染及低氧血症的发生。9 .指导病人早期下床活动，以促进痰液的排出。10 定时行气管切开护理，以保持气管套管的通畅，避免造瘦口感染。重点4静脉血栓的预防护理措施：1 .及时用Caprini量表评估病人血栓形成的风险，并根据血栓形成的风险，采取相应的护理措施。2 .心律失常病人房颤时心房失去收缩功能，血液容易在心房内瘀滞形成血栓，应密切观察病人有无深静脉血栓和肺栓塞的症状。3 .遵医嘱定期检测D-二聚体的血浆浓度变化。4 .术后6小时内病人以被动活动为主，可指导家属每1520分钟按摩病人双侧比目鱼肌、腓肠肌，从远
7、端朝向近端进行按摩。6小时以后指导病人床上做主动运动，如踝泵运动或将患肢适当抬高有利于静脉回流，并协助翻身或病人自主翻身，可根据情况协助或者病人自行做膝关节屈伸运动。5 .病人卧床期间使用弹力袜或者气压治疗仪按压下肢，促进下肢血液回流。6 .病人及早下床活动，以促进全身血液循环，降低血栓的发生风险。7 .观察病人尿液的颜色和量，及时调整输液和鼻饲的量，保证充足的液体摄入。8 .遵医嘱予低分子肝素钙O.6mLqd皮下注射时，应注意注射部位的选择、进针的方式等。重点5用药的观察及护理护理措施：1.护士应充分了解胺碘酮等转复房颤药物的作用及不良反应，以便及时发现病人心律的异常变化。9 .详细记录胺碘
8、酮的使用剂量、方式、当日总剂量及累计剂量等，观察病人有无不良反应。10 持续床旁心电监护,密切观察心电图（PR、QRS.QT、QTc等）的变化以及病人有无心慌、胸闷等症状，记录房颤起始时间、持续时间、最快心室率、QT间期变化、转复率等情况。11 使用低分子肝素钙0.6mLqd皮下注射时注意观察病人有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等。12 低分子肝素钙皮下注射时，应注意评估病人疼痛的程度,根据病人的反应调整药物推注的速度。护理经验及启示高龄病人由于其心肺功能储备较差，较大的外科手术对病人的呼吸系统及循环系统影响比较大，病人术后心肺并发症的发生率较高。手术前后长时间禁食，易使病人出现低钾、低镁、低钠等电解质紊乱，可使心脏兴奋性增强引发室颤。术后由于咳痰无力，容易出现肺不张、肺部感染等，均可使病人出现低氧血症,而心肌缺氧易诱发房颤。术后伤口疼痛会严重影响到支配心脏的自主神经功能，导致心律失常，也可能诱发房颤。因此，应注意高龄术后病人围术期气道的管理、液体摄入量的管理和术后疼痛的管理，以避免术后出现呼吸系统和循环系统并发症。
