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1、2023急性心梗合并心原性休克的诊治专家共识要点急性心肌梗死是心原性休克（CS）最常见的原因，急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的30天死亡率高达40%-45%o急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）全面介绍了AMICS的定义、病因及病理生理机制、诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等内容,为我国AMICS患者的标准化和规范化诊治提供了共识建议。AMICS概述AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征，主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心
2、律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭等。AMICS早期可出现典型的缺血性胸痛或等同症状，如胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛伴或不伴放射性疼痛,也可表现为呼吸困难、恶心、呕吐、出汗以及不能解释的疲劳等。肺淤血和肺水肿时，表现为极度的呼吸困难、端坐呼吸、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰。组织脏器灌注减少时,早期常表现为烦躁不安、恐惧、精神紧张和尿量减少；中期出现神志淡漠、反应迟钝、意识模糊、尿量进行性减少或无尿；晚期可出现神志不清、昏迷、无尿，甚至可有弥散性毛细血管内凝血和多器官功能衰竭的症状。急性心梗（包括STEMI和NSTEMI）引起的严重泵功能衰竭是AMICS的最主要原因。AMICS
3、的诊断评估建议1 .AMICS患者应进行有创动脉压力监测无创血压监测在高血压或低血压状态、心律失常或外周动脉硬化时准确性差，不适用于重症患者的血压监测。有创血压监测可通过外周动脉（挠动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等）直接监测动脉内的压力变化，为容量管理、血管活性药物使用及治疗反应性的评估等提供及时客观的证据支持。2 .AMICS患者应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标每隔2-4h动态监测乳酸水平可判定低心输出量的严重程度、液体复苏疗效及组织缺氧改善情况等。通过优化血流动力学改善组织灌注治疗后，血乳酸水平应在1h左右开始下降，持续升高者提示预后不佳。血乳酸水平6.5mmol/L是AMI
4、CS患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素。3 .AMICS应进行床旁超声心动图评估每24小时应行动态超声心动图检查,并在侵入性操作前后加做该项检查。重点评估左、右心室收缩功能、瓣膜狭窄或反流、心包积液、心脏压塞和机械并发症，应注意寻找心室内血栓证据。4 .AMICS患者应进行中心静脉压监测中心静脉压（CVP）监测用于评估患者容量负荷、右心功能、心脏顺应性等。CVP反映右心室功能和回心血量之间的平衡，当血容量增加、静脉回流增加或右心功能不全时，CVP增高。由于CVP直接测量右心室充盈压，可指导调节液体输入量和速度。应注意当左心室功能受损合并室壁运动障碍时，正常压力容积发生改变，故CVP不能正
5、确反映AMICS患者左心室充盈压。5 .不建议对所有患者进行有创心排血量监测对于病情危重或经过初始优化治疗后AMICS症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。肺动脉导管压力监测可反映连续心输出量变化、肺动脉压力、右心压力、体循环和肺循环阻力等。脉搏指数连续心输出量监测也可准确提供心输出量信息，但其对于心率不稳定、主动脉内球囊反搏（IABP1人工血管植入术后的患者应用受限。AMICS的治疗建议AMICS治疗原则包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗等。1 .血管活性药物AMICS的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液
6、灌注，通常需要使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHgo常用的血管活性药物包括升压药物和正性肌力药物。总体原则是在有效升压的前提下采用尽可能低的剂量，并缩短应用时间，同时为了避免外周血管并发症，建议尽量中心静脉给药。2 .血运重建（1）AMICS休克A和B期，通常应直接进行紧急冠状动脉造影和梗死相关动脉（IRA）血运重建。休克C-E期，应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。休克E期，应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益风险比。（2）急性心梗心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（格拉斯哥昏迷量表8分），应尽快将其转移至心脏
7、导管室，以进行冠状动脉血流的全面评估；如果复苏后持续昏迷（拉斯哥昏迷量表分8分）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度(32-36)管理。3 .经皮机械循环辅助装置治疗(1)IABP是我国目前应用最为快速便捷的经皮机械循环辅助(pMCS),在AMICS急诊情况下可首先考虑使用。血容量充足的前提下，当联合应用较大剂量血管活性药物治疗后，血液动力学仍不能迅速稳定时，应考虑快速启动IABP支持治疗；如合并冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损时，也应早期启动IABPo当IABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或呼吸衰竭不能改善时，应考虑尽早联合启动VA-ECMO.Im
8、pella等更高级别的pMCS支持。(2)血容量充足前提下，如患者仍存在持续性组织低灌注、低血压、大量血管活性药物使用时，应考虑在紧急血运重建前进行pMCS置入。(3)建议成立由心内科介入、心外科、心脏重症、麻醉科、超声科医生组成的多学科pMCS团队，有利于迅速启动pMCS,制定适宜的治疗方案。4.重要脏器功能支持治疗(1)呼吸支持AMICS患者如存在呼吸衰竭或气道需要保护，应尽早采用机械通气。当患者吸入高流量氧气后动脉氧分压（PaO2）60mmHg,和/或氧饱和度50mmHg时，建议积极使用机械通气辅助呼吸。无创呼吸对轻中度呼吸衰竭非常重要，可应用于急性心原性肺水肿患者，其中持续气道正压和双水平气道正压都可作为首选通气方式治疗。对于意识障碍和无创呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症的患者，应及时行气管插管，转换为有创通气治疗。（2）急性肾功能损伤的支持对于合并急性肾功能损伤（AKI）患者，建议采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效透析，并应早期启动治疗。利尿剂无反应性水肿、药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、非梗阻性少尿或无尿、尿毒症等需快速启动CRRTo此外，液体超负荷（当累积的体液超过体质量的10%）也是开始CRRT的重要指标之一。
