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1、2023盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)和压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)存在共同的致病因素，都是盆底功能障碍性疾病的一种表现，所以两者常相伴发生。除POP伴发明显的SUl外，还有部分POP患者在脱垂器官复位前没有尿液漏出,但脱垂器官复位后出现尿失禁现象，这种情况称为隐匿性压力性尿失禁(occultstressurinaryincontinence,OSUI),POP患者中OSUI的发生率约为23.5%21o一、流行病学和病理机制尽管POP和SUI有几乎共同的流行病学危险因素
2、,如妊娠、孕产次增加、肥胖、老龄、慢性腹压增高(如长期咳嗽、便秘等)、绝经和家族史等，但两者同时发生的原因还是较复杂且多因素的。此外，老龄和GreenIn型膀胱脱垂(膀胱脱垂低于尿道口水平，膀胱尿道后角140。，尿道旋转角45)是POP患者伴有OSUI的危险因素。POP和SUI是同一类病因的不同临床表现，目前认为是基于盆底力学失衡表现出来的一大类疾病。POP绝大多数都是以阴道前壁或膀胱为主，这种脱垂极可能造成膀胱颈和膀胱后壁松弛膨出，尿道中后段支撑力减弱，从而导致功能尿道变短，出现SUI症状。目前的各种POP复位手术，虽然纠正了脏器解剖位置的改变，但没能修复控尿机制，如括约肌障碍、尿道黏膜变薄
3、、脏器自主神经失能等问题，所以术后反而凸显了SUI的问题5-61。有学者对盆底应力性功能障碍疾病(pelvicfloorstressdysfunction,PFSD)发病机制进行的生物力学有限元精准力学研究结果显示，SUl与PoP是密不可分的力学失衡疾病，同时也是全身整体机能衰退在盆底的表现，单纯纠治SUI或POP都无法获得良好的疗效，充分认识机体整体观和盆底PFSD后的力学失衡特点，进行整体功能复健指导和力学修复，才有可能获得最佳的疗效17-叫二、诊断与评估POP伴SUI的诊断主要依赖病史和专科查体，问卷和实验室检查方面与单纯的POP、SUI的诊断无明显区别。(一)病史采集POP伴SUI的典
4、型症状是看到、触到、感觉到阴道口有肿物脱出，可伴有运动、大笑、咳嗽、喷嚏等腹压增高时的漏尿，部分患者也可同时伴有尿频、尿急、急迫性尿失禁或排尿困难的症状。(二)专科检查患者检查时取膀胱截石位，必要时可选择站立位。观察患者静息状态、咳嗽或向下屏气用力时，尿道外口是否有尿液漏出、盆腔脏器是否脱出及脱垂器官达到的最大程度。检查结果用POP-Q分度法记录。为避免漏诊OSUI,应行阴道回纳试验，即在患者脱垂脏器回纳后进行压力诱发试验（若患者条件允许，应尽可能在站立位下完成），同时进行尿垫试验初步评估漏尿情况。回纳的方法多种多样，其中使用适合大小的子宫托或无菌棉纱布团还纳脱垂并恢复阴道位置后的结果较可靠9
5、-1叫（三）尿动力学检查国际上关于POP伴SUI是否需要行尿动力学检查的共识较完整的是NICE2019年指南，认为在以下情况下建议行尿动力学评估：混合性尿失禁或存在原因不明的尿失禁；存在以排尿功能障碍为主的症状；SUl合并前盆脱垂或顶端脱垂；既往有抗尿失禁手术史。检测方法较其他尿动力学检查的不同点是，需将明显脱垂的盆底器官复位后，再行尿动力学检查。（四）鉴别诊断需与PoP伴发的其他类型尿失禁相鉴别，主要有以下几种：1 .盆腔器官脱垂伴急迫性尿失禁：伴有强烈尿意的不自主性漏尿，而非咳嗽、喷嚏等腹压增高时引发漏尿。2 .盆腔器官脱垂伴充溢性尿失禁：膀胱过度充盈引起尿液溢出。见于各种原因引起的慢性尿
6、潴留，膀胱内压超过尿道阻力时尿液持续或间断溢出。3 .盆腔器官脱垂伴真性尿失禁：膀胱失去控制尿液的能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损、先天性或后天获得性神经源性疾病。三、保守治疗对于POP-Q评分脱垂11度POP伴轻至中度SUI的患者，保守治疗应作为首选推荐的治疗方法，并根据患者意愿、疾病程度、所选方案的收益及风险等因素进行选择。治疗方法包括随访观察、生活方式干预、盆底肌训练(pelvicfloormuscletrainingzPFMT)s盆底物理治疗、应用子宫托、药物治疗、中医针灸等。(一)随访观察对于无症状的患者可以选择，但应进行生活方式指导和健康教育。(二)生活方式指导所有诊断为P
7、OP伴SUI的患者，均应积极进行行为指导，减少加重盆底损伤的因素，包括减重、戒烟、避免增加盆底压力的活动、治疗便秘和咳嗽等。(三)PFMTPFMT有多种方法。凯格尔运动(Kegelexercse)简便易行，可以加强薄弱的盆底肌肉的力量和协调性。目前强调持续3个月的肌肉锻炼可以明显改善盆底功能，特别是轻中度SUIB-12。（四）物理治疗生物反馈、辅助电刺激或电磁联合治疗，可有效提高PFMT的效果并缩短治疗周期。（五）子宫托子宫托是一种阴道内装置，通过恢复子宫、阴道壁、尿道、膀胱壁等盆腔器官的解剖位置来改善盆底功能是POP的一线保守治疗方法，特别是抗尿失禁型子宫托，可以缓解绝大部分轻中度患者POP
8、合并SUI的症状【13，尤其适用于尚未完成生育需求或存在手术禁忌证的患者。但在使用过程中需做好指导和定期随访。（六）药物治疗药物治疗一般不作为POP伴SUI治疗的一线选择，当患者合并有绝经泌尿生殖综合征时可以阴道局部使用雌激素缓解阴道干涩和下尿路症状，并可增厚尿道黏膜从而间接改善尿失禁症状口气（七）中医中药治疗电针、中药等中医治疗手段对改善盆底支撑力量、缓解脱垂和漏尿症状有一定的作用，可作为辅助治疗手段。四.POP伴SUl的外科治疗文献报道，近70%的重度POP患者存在SUI症状15。对于POP伴有显性SUI的患者，单纯治疗POP的手术对SUI的疗效有限，我们推荐同期行抗SUI手术(证据级别：
9、C级)。抗SUl手术方式主要为尿道中段吊带术(mid-urethralslings,MUS)和耻骨后膀胱尿道悬吊术(BurchColposupension,Burch)。()MUSMUS是通过加强过度活动的尿道中段达到控尿目的。MUS治疗SUI的主观治愈率高达75%94%,客观治愈率高达57%92%,其抗尿失禁疗效优于Burch现已成为女性SUl手术治疗的金标准术式。循证文献报道,术前合并显性SUI的POP患者，经盆底重建手术同期行MUS时，可以降低术后SUI的主观发生率，并可减少进一步抗SUI手术的需求。对于SUl合并膀胱容量小、尿潴留、逼尿肌功能减退的患者，术前需行尿动力学检查评估膀胱功能
10、，慎重选择抗SUl手术。治疗POP手术中同期行MUS时，建议应完成盆底重建修复后再收紧吊带，调整张力。MUS的并发症主要包括膀胱和尿道损伤、排尿困难、大腿内侧和盆腔痛、网片暴露和侵蚀等。(二)BurchBurch术是通过抬高膀胱颈，恢复膀胱尿道后角来治疗尿失禁，目前临床主要是在腹腔镜POP重建手术中需行抗SUI手术时采用。研究结果显示，接受Burch治疗的患者总体治愈率和客观治愈率明显低于MUSo因此，Burch不作为POP伴SUI患者抗SUI手术的首选方式。五.POP伴OSUl的外科治疗POP合并OSUI采用一步法还是两步法治疗，备受争议。在治疗POP手术中同时行MUS可降低患者术后新发SU
11、I的风险，降低术后SUI的治疗需求，减少麻醉次数和医疗费用，且并不影响患者膀胱的排尿功能、储尿功能和膀胱顺应性；但与此同时，患者术后膀胱过度活动症、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染的发病率会相应增加17-18,且增加了吊带侵蚀和膀胱穿孔的风险。没有SUI症状的POP患者,特别是前盆腔和中盆腔POP患者，更易发生OSUI的可能。术前应阴道回纳脱垂组织后再仔细检查，明确是否为OSUI,以避免术后出现SUIo我们推荐采用以下方式制订手术方案（图1）:对于术前无确切SUI症状的POP患者，先行阴道回纳试验，若试验结果为阴性，则无需同时行抗SUI手术；若结果为阳性,则应结合患者既往有无SUI病史做出决策,对
12、于有明确SUI既往史且随脱垂加重而消失、虽无SUI既往史但不愿接受二次手术的患者，可同时行抗SUI手术。总之，针对POP合并OSUI的患者，应对患者进行个体化评估，权衡风险和收益，在手术方案选择上应慎重，并及时与患者和家属进行充分沟通。PoP术前无确切SU症状注:POP为盆腔器官脱垂,S5为压力性尿失禁图1盆腔器官脱垂伴隐匿性压力性尿失禁患者的诊治流程图如同时需要行抗SUl手术,手术方式也主要是BUrCh或MUS两种,可根据POP手术的途径（经腹或经阴道）选择SUI的手术方式。抗SUI术后效果：MUS优于Burch;耻骨后途径MUS与经闭孔途径MUS的临床疗效相似。六、预防与随访（一）预防由于
13、POP和SUI有共同的流行病学危险因素，因此两者的预防措施相似。1 .加强孕期和产后保健：如控制体重，配合呼吸运动的盆底肌康复训练【19】。2 .避免增加腹压的行为，如控制便秘和尽量避免重体力劳动等。3 .控制体重和戒烟，营养均衡。4 .绝经后患者经医生评估后可适当予激素替代治疗，从而改善整体健康和绝经泌尿生殖综合征的症状。(二)随访对于POP合并SUI患者，随访内容应包括以下几个方面：1 .保守治疗过程的随访：治疗36个月时随访，推荐随访内容包括连续72h排尿日记、Ih尿垫试验、盆底肌力肌电检测、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF),必要时可行尿动力学检查【2叫2 .手术治疗的随访：术后6周内主要了解近期并发症，如感染、出血和组织损伤等情况。6周以后主要了解远期并发症和手术疗效。推荐随访内容包括连续72h排尿日记、1h尿垫试验、ICl-Q-SF、PFDI-20.POPDI-6xUDI-6、CRADI-8.PFIQ-7,美国泌尿外科学会症状评分(AUASS)等系列问卷评分表，必要时可行尿动力学、女性盆底B超、膀胱造影等检查了解膀胱功能和盆底力学失衡的恢复情况。对于网片暴露的患者应转诊至经过培训、并且经验丰富的盆底专科医生进行诊治【2,推荐使用CTS并发症标准术语和规范的记录方式登记并发症并存档，便于后期处理和转诊。
