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1、2023肥胖合并腹股沟疝病人临床特点与手术方式选择摘要肥胖合并腹股沟疝的发病率相对较低，但术后复发与并发症发生高于正常体重人群。目前迅速增加的庞大的肥胖群体必然会影响到腹股沟疝病人的诊治，但迄今有关肥胖合并腹股沟疝的临床研究仍相对较少，缺乏高证据级别研究支持。因此，在现有认识基础上充分了解肥胖合并腹股沟疝的特殊性，对于提高肥胖合并腹股沟疝病人的诊治效果具有非常重要的意义。根据病人的具体情况选择适当的麻醉与手术方式,术前采取各种措施进行有效减重对于提高肥胖合并腹股沟疝病人的治疗效果，降彳氐术后并发症的发生具有重要意义。肥胖是一种严重的疾病,目前全世界有20亿人超重或肥胖1o在我国肥胖病人的增加尤
2、为明显总数已9000万,占全球肥胖人数的14%,我国已成为肥胖人数最多的国家2Jo肥胖会导致严重的健康损害，减低生活质量，病人因为急、慢性疾病（包括糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、关节炎、胆囊疾病、痛风和呼吸系统疾病）死亡的风险显著升高。腹股沟疝是外科的常见病和多发病,近30%的男性在其一生中会罹患腹股沟疝3o目前迅速增加的庞大的肥胖群体必然会影响到腹股沟疝病人的诊治，但迄今有关肥胖合并腹股沟疝的临床研究仍相对较少，缺乏高证据级别研究支持。因此，在现有认识基础上充分了解肥胖合并腹股沟疝的特殊性，对于提高肥胖合并腹股沟疝病人的诊治效果具有非常重要的意义。1合并肥胖病人腹股沟疝发病率特点肥胖病人
3、腹腔内脂肪大量沉积可导致腹内压显著增高，进而可以导致腹壁疝或切口疝发生的显着增加，因此从理论上说，肥胖同样应该可以通过增大腹内压增加腹股沟疝的发病率。然而，现有的临床研究结果表明肥胖似乎对原发性腹股沟疝的发生有保护作用。与正常体重指数（BMI）人群相比，肥胖病人腹股沟疝的发病率明显降低。来自美国梅奥诊所的一项社区调查研究发现，正常（BMI30是腹股沟疝发生的保护性因素50Rosemar等6在一项对年龄4755岁男性基于社区的大型前瞻性队列研究中发现，腹股沟疝的发生与BMI呈负相关，BMI每增加1单位,腹股沟疝发生的相对风险降低4%,与正常体重者相比，肥胖病人腹股沟疝发生风险降低43%o肥胖人群
4、腹股沟疝发病率降低的原因是多方面的。腹腔大量的脂肪堆积可使大网膜或肠系膜变得更厚和短，这反而有助于降低肠管通过疝环突出到体外的风险。腹壁本身脂肪的堆积和厚度增加可能为腹股沟区域提供额外的结构支撑，覆盖潜在的狭窄和薄弱区域。此外，肥胖病人往往缺乏对自身健康的关注，肥厚的腹壁容易使病人没有或很少注意到腹股沟疝的发生发展，而体格检查中医生同样容易忽略或漏诊肥胖病人的腹股沟疝。2肥胖增加腹股沟疝修补术后复发与并发症发生率现有研究结果表明，体重增加是腹股沟疝修补术后复发的独立危险因素7oRosemar等8分析了瑞典疝注册数据库的数据，评估了4万余例接受原发性腹股沟疝修补术的病人,发现BMI25病人因复发
5、再手术率显著增加（HR1.20,95%C11.001.40Schjoth-Iversen等9研究结果发现，BMI30的人群行腹股沟疝全腹膜外疝修补术（TEP）后的复发率是BMI30人群的3倍以上。肥胖导致腹股沟疝术后复发率增高的原因与肥胖人群肌筋膜层薄弱、组织的愈合能力差、容易发生感染及术中腹壁肌筋膜层关闭困难有关，另外，腹内压力增高也可能在其中发挥一定的作用。肥胖同样与腹股沟疝术后并发症发生的增加密切相关。Lindstrom等10分析了来自于瑞典疝注册数据库12697例病人的队列资料，发现BMl与腹股沟疝术后并发症发生密切相关，与正常体重者相比，肥胖病人并发症发生率增加57%,平均住院时间显
6、著延长，超重与肥胖组较正常体重组分别增加5%与13%。这与来自于腹壁疝或切口疝的研究结果一致，BMI的增加与术后外科手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）和再次手术干预间存在正相关11合并包括2型糖尿病等多种代谢性疾病是肥胖病人的一个重要特征，机体处于一种低水平全身炎症状态，Irkulla等12的研究分析了肥胖对单侧腹股沟疝修补术的病人C反应蛋白（CRP）水平的影响，结果发现腹型肥胖与更高的CRP水平有关这提示肥胖病人有着更高的手术后炎性反应水平。这些因素连同肥胖本身均显著增加了腹股沟疝术后并发症发生的机会13o3 合并肥胖腹股沟疝病人的麻醉与手术方式3.1 麻醉方
7、式的选择成人腹股沟疝修补术在局部麻醉下的实施安全可行已为大量的研究结果所证实，与全麻相比具有术后疼痛轻、下地活动早、排尿困难少以及更高的病人满意度等优点，但对其在肥胖病人中的应用仍存在一定的顾虑。Reid等14进行了一项包含438例成年开放腹股沟疝手术病人的回顾性比较研究，采用利多卡因、布比卡因、肾上腺素混合，生理盐水对半稀释方式进行局麻。研究结果表明。超重和肥胖病人局部麻醉所应用的局部麻醉剂计量与正常体重组相比差异并无统计学意义（58mLvs.62mL）,两组病人术后均为轻-中度疼痛,术后所需镇痛药物剂量同样差异无统计学意义，日间手术率分别为91%和84%o此研究结果表明在肥胖病人实施局麻下
8、的腹股沟疝修补术是安全可行的。包括TEP、经腹腹膜前疝修补术（TAPP）在内的腹腔镜下腹股沟疝修补术需要在全麻下进行，而肥胖病人往往存在代谢合并症，脂肪量增加导致麻醉剂代谢延迟，其静脉通路建立以及气管插管存在更大的难度，这些均使肥胖病人的麻醉成为困难的麻醉。但随着肥胖病人减重代谢手术（metabolicandbariatricsurgery,MBS）的广泛开展以及麻醉风险评估与处理技术的进步对肥胖病人在全麻下实施MBS手术已越来越普及。来自于美国代谢与减重外科协会（ASMBS）的数据表明美国全麻下MBS年手术量已达（20-25）万例，在我国目前也已达到2.5万例以上，且仍在迅速增长中。因此，对
9、于肥胖病人在全麻下实施腹腔镜下腹股沟疝修补术并不存在障碍15-16o针对肥胖病人，充分的术前准备与麻醉评估、实施气管插管全麻、少或尽可能不使用含阿片类的药物、恰当的气道与通气管理对于提高麻醉与手术的安全性具有重要意义。3.2 手术方式的选择虽然总体而言开放腹股沟疝修补术并发症发生率显著高于腹腔镜腹股沟疝修补术17,但对于肥胖腹股沟疝病人，采用腹腔镜还是开放性手术治疗目前尚缺乏共识。一项来自于美国国家外科质量改进计划（NSQIP）数据库对7346例肥胖腹股沟疝病人的研究结果表明，与开放手术组相比，接受腹腔镜腹股沟疝修补术的肥胖病人发生深部SSI、切口裂开或再次手术的可能性均显著降低18o这种差异
10、与开放性腹股沟疝修补术常需要进行更多的皮下组织分离有关，而在腹腔镜腹股沟疝修补术中，组织创伤相对较少，因此，切口相关事件的发生率降低19,此结果与腹壁疝的研究结论一致15o然而，对于腹腔镜手术在肥胖病人腹股沟疝修补术的优势仍存在一定争议。Willoughby等17对6万例腹股沟疝手术病人的回顾性研究结果表明，就手术方式而言，在开放腹股沟疝修补术，肥胖较正常体重病人总体并发症发生率显著增高(OR1.76fP30的病人研究结果发现开放和腹腔镜手术组术后并发症发生率差异无统计学意义。就手术时间而言，无论哪种手术，手术时间均随着BMI增大而延长。Huerta等20比较了肥胖和非肥胖病人各300例行开放
11、性腹股沟疝修补术的结局，结果发现肥胖腹股沟疝病人在复发和术后疼痛方面与非肥胖病人相比差异并无统计学意义。因此，与腹壁疝不同，目前对于肥胖病人腹股沟疝修补术的最佳方法仍无定论，未来还需进行更多的高证据级别临床研究来进行探索。机器人腹股沟疝修补术被认为可以缩短住院时间，减小术后疼痛程度，降低术后并发症的发生率7,手术费用过高是其不足，相关临床研究仍在进行中。Kudsi等7的一项回顾性倾向评分匹配分析发现接受机器人腹股沟疝修补术的肥胖组与体重正常组病人切口并发症、再入院和复发率差异无统计学意义。Chinn等21比较了肥胖组和正常BMI组病人应用机器人腹股沟疝修补术的安全性，发现二组术后结局或复发率差
12、异同样无统计学意义。有关机器人在腹股沟疝修补术中是否具有更强的优势同样需要更多的临床研究来检验。4 合并肥胖腹股沟疝手术时机既然肥胖病人行腹股沟疝修补术术后复发与并发症发生率显著上升，是否可通过同期或分期MBS来降低腹股沟疝修补术的术后风险成为一个值得探索的话题。同期手术的优点在于可一次性解决肥胖与腹股沟疝这两个问题，同时降低病人住院费用以及再次的手术麻醉风险。但腹股沟疝无张力修补术中不可吸收合成补片的置放有可能增加包括SSI等在内的并发症发生。Clapp等22分析了40万例接受MBS的病人，对其中单纯进行Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)与R
13、YGB+腹股沟疝修补手术病人的比较研究结果表明，同时进行腹股沟疝修补术的病人需更长的住院时间，更多的再次干预以及再次手术的次数。因此，对于肥胖腹股沟疝病人在准备阶段采取包括MBS与非减重干预在内的各种措施减重后再实施腹股沟疝修补术应该是更理想的选择，其优点在于可有效降低后期腹股沟疝修补术的手术难度与术后并发症的发生，缺点在于有可能在等待期间发生包括小肠梗阻与嵌顿在内的并发症。笔者认为，合并肥胖腹股沟疝手术时机的选择可以参考肥胖合并腹壁疝的处理原则，合并病态肥胖腹股沟疝病人尽可能在条件许可范围内先行包括MBS在内的各种方式的减重干预，观察是否能能够达到体重下降以及下降的程度，能够达到正常体重再行
14、腹股沟疝修补术最好，对于达不到理想体重者，但已下降至非病态肥胖状态后，可再考虑行腹股沟疝修补术，以实现最大限度减少腹股沟疝修补术后复发与并发症等不良事件发生的可能。对于非病态肥胖腹股沟疝病人，同样应先进行减重干预，体重下降后再行腹股沟疝修补术或MBS的同期手术。肥胖合并急诊腹股沟疝病人应以保障病人的生命安全为首位，治疗不受限于病人BMIo总之，合并肥胖腹股沟疝病人临床相对少见，但术后复发与并发症风险相对较高，手术方式可根据病人的具体情况进行选择，采取各种减重措施进行术前减重有助于提高合并肥胖腹股沟疝病人的治疗效果，降低术后并发症的发生率。参考文献1NgM,FlemingT,RobinsonMzetal.Global,regional,andnationalprevalenceofoverweightandobesityinchildrenandadultsduring1980-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013J.Lancet,2014,384(9945):766-781.2MuL,LiuJ,ZhouG,etal.Obesityprevalenceandris
