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1、2023腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻处理摘要随着腹腔镜腹股沟疝修补技术的发展，术后并发症也越来越受到关注。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻是腹股沟疝术后少见但相对严重的并发症，可由各种原因导致的腹膜破损、倒刺线勾连组织等原因引起。外科医生在治疗腹股沟疝时,应警惕腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻发生的原因，合理选择手术方式，术中采取相应预防措施以减少术后早期肠梗阻的发生，同时术后重视早期肠梗阻的识别和处理。腹股沟疝是最常见的外科疾病之一1,据统计，全球每年腹股沟疝手术约有2000万例以上，中国目前的年手术量约为150万例2o中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹
2、壁外科医师委员会制定并修订了多部腹股沟疝诊断和治疗的指南共识，推动了腹股沟疝治疗的发展。随着腹腔镜技术的日益成熟，经腹腹膜前疝修补术(trans-abdominalpreperitonealzTAPP)和全腹膜外疝修补术(totallyextraperitonealzTEP)应用越来越多,逐渐成为腹腔镜腹股沟疝修补的标准术式。从2013、2017年版腹腔镜腹股沟疝手术操作指南以及2014、2018年版成人腹股沟疝诊断和治疗指南的制定和更新可以看出，腹腔镜腹股沟疝修补手术操作的规范化及术后并发症的防治日益受到重视。国内外关于腹腔镜腹股沟疝术后复发、血清肿、补片感染和慢性疼痛等并发症的报道已较多。
3、随着腹腔镜手术的推广和普及，相对少见的严重并发症问题也逐渐引起关注。2018欧洲疝学会国际腹股沟疝管理指南3中提到了腹腔镜腹股沟疝修补术后肠梗阻的问题，这引起了外科医师的关注。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻可导致住院时间延长、医疗费用增加，甚至需要再次手术等，是较严重的并发症之一。但目前国内指南或共识尚未涉及该问题。关于早期肠梗阻和晚期肠梗阻的界定，目前尚未给出统一的定义,有腹腔镜腹股沟疝修补术后材料相关肠管侵蚀的相关报道4将早期和晚期的界线定在术后6个月，文献5-8报道术后早期机械性肠梗阻多发生于术后1个月内。本文通过对腹腔镜疝修补术后早期机械性肠梗阻的文献回顾和介绍，为外科医师在临床处理
4、时提供参考。1 腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻的原因肠梗阻是腹腔镜疝修补术后一种少见并发症，瑞典一项大型统计研究结果提示腹腔镜腹股沟疝修补术后肠梗阻的发生率为0.28%9,33275例腹股沟疝术后有90例出现疝修补手术相关的肠梗阻，其中TEP术后肠梗阻发生率为0.07%,而TAPP术后肠梗阻发生率为0.5%,认为TAPP是唯一术后肠梗阻相对风险增加的术式。通常腹腔镜疝修补手术后肠梗阻根据成因可分为疝相关和粘连相关5,其中疝相关的肠梗阻又可分为由于腹膜缺损（裂开）引起的早期腹膜前疝相关肠梗阻和套管穿刺部位疝引起的晚期疝相关肠梗阻；而粘连相关肠梗阻亦可分为与手术材料（筵线、枪钉、补片等）相关的早
5、期粘连性肠梗阻和手术创伤后肠粘连的晚期肠梗阻。早期腹膜前疝相关肠梗阻和手术材料相关的早期粘连性肠梗阻均为机械性肠梗阻，与胃肠道术后早期炎性肠梗阻存在区别。TAPP术后早期肠梗阻的原因，主要为腹膜缺损（裂开）相关和缝线相关。术后腹膜的缺损（裂开）导致腹膜前疝是TAPP术后早期肠梗阻的潜在原因之一，也是TAPP术后早期肠梗阻最常见的原因6o国内孙明明等10报告2例TAPP术后肠梗阻均为腹膜前疝。手术中腹膜关闭不全、腹膜撕裂以及术后各种原因导致的腹膜裂隙增大或裂开均可导致肠管疝入腹膜前间隙进而继发肠梗阻7（图11有学者认为手术结束时气腹撤去太快导致腹腔和腹膜前间隙之间突然出现压力差，可能导致腹膜筵合
6、裂隙增大继而发生腹膜前疝10o缝线相关的早期肠梗阻多见于倒刺线缝合腹膜的病人中，倒刺线省略了打结操作过程，给腹腔镜下檀合腹膜带来了便利，缩短了手术时间12,然而也存在一定的潜在风险。使用倒刺线的潜在风险就是暴露的缝合线倒钩可能勾在邻近的小肠、肠系膜或网膜上，并导致肠管浆膜损伤、肠梗阻或肠扭转13Segura-Sampedro等14回顾性分析了2015年前报道的腹腔镜术后使用倒刺线导致肠梗阻的病例资料,发现15例肠梗阻中有14例为盆腔手术，其中妇科手术7例、结直肠手术5例、腹股沟疝手术2例。Stabile等15回顾性分析了20112020年报道的腹腔镜术后使用倒刺线导致肠梗阻的病例资料，发现20
7、例肠梗阻中有16例为盆腔手术，其中妇科手术9例、结直肠手术1例、腹股沟疝手术6例。这可能与盆腔内小肠聚集、站立位盆腔压力高有关。另一方面，倒刺线残留线过长也是导致肠梗阻的重要原因160TEP术后肠梗阻的发生率较TAPP低,也没有认为是肠梗阻相对风险增加的术式，文献中有少量的病例报道。TEP术后早期肠梗阻主要与腹膜破损相关,这种腹膜破损可能是术中未发现或发现但未修补的17,当小的腹膜破损未修复时，气腹撤去太快导致的压力差可能会导致腹膜缺破扩大及腹膜前疝的发生这与TAPP术后早期肠梗阻机制类似。由于TEP的腹膜不用缝合腹线相关的早期肠梗阻目前未见报道但WitherS置18报告了因使用螺旋钉修补腹膜
8、破损导致的肠梗阻。2 腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻的处理早期诊断和及时治疗是腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻良好预后的关键70对于术后早期肠梗阻的诊断，需结合疝修补术中情况、症状、体征以及影像学检查，CT在诊断肠梗阻方面具有高度敏感度和特异度19,并在70%95%的病例中揭示梗阻的原因（图2）201基于文献报道中普遍存在保守治疗效果不佳后转为手术治疗的情况，如发现手术后腹膜前疝或机械性肠梗阻及扭转，建议尽早腹腔镜探查手术。建议初始穿刺避开上次穿刺点或采用开放逐层进腹的方式建立第一个穿刺孔6o如发现腹膜裂开，在回纳嵌顿肠管后需确保腹膜的重新完全关闭。倒刺线相关的肠梗阻处理则相对简单，封闭或去
9、除残留倒刺线，解除梗阻，同时充分评估肠管的损伤情况，予以相应处理，避免术后肠漏的发生。目前报道的病例处理及时较少出现肠坏死的情况AZUrin翱21报告1例腹膜裂开导致的腹膜前疝伴肠梗阻病例，因小肠致密粘连于补片上,手术过程中浆膜不能完整保留而切除20Cm小肠Al-ZUbaidi第22报告1例腹膜缺损导致的腹膜前疝伴肠梗阻病人因小肠缺血且不能再灌注恢复而切除20cm小肠。上述两例病例均未取出补片，手术中补片周围的炎症渗出情况无法得知，没有长期随访的结果。由于病例数较少，上述情况存在一定的片面性，因此，无法对上述两例的处理作出适当的评价，需大样本量的研究论证。针对上述类似情况，可以参考2018年版
10、国际腹股沟疝管理指南中对补片放置建议：对存在可能污染肠切除术时使用切口保护器、肠切除术后用大量生理盐水冲洗该区域，可保留使用的单丝大网孔的聚丙烯补片修补；对于污秽情况下保留使用的单丝大网孔的聚丙烯补片、生物及生物可降解补片的证据仍不足。国内专家也同意上述观点，因为一旦发生补片感染，治疗是一个复杂而昂贵的过程。如果需要移除补片应尽可能全部取出，同时避免对重要解剖结构造成损伤，腹膜前间隙应进行冲洗，并放置引流管603 腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻的预防应严格把握腹腔镜腹股沟疝修补术的手术指征，目前腹股沟疝的手术术式较多，不同术式有各自的优缺点,并没有万能的金标准手术方式3l23lTAPP是唯一
11、对肠梗阻相对风险增加的术式，术前须充分评估病人情况,合理选择手术方式，避免此类术后并发症发生。缝合菲薄的腹膜，确保完全关闭腹膜是TAPP术中比较有挑战的操作，雪橇针横缝技术24、降低腹腔压力后缝合等措施可以减少腹膜撕裂的风险，同时也需避免缝合间距过大。根据腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）25建议必须完全关闭腹膜，包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜，以避免补片与肠管接触引起肠梗阻等严重并发症，建议连续缝合关闭腹膜。如采用间断缝合,有学者认为缝合间距0.5cm110另有学者建议手术结束时应缓慢释放CO2,以避免腹腔和腹膜前间隙之间突然出现压差导致腹膜缝合裂隙或破
12、损扩大导致腹膜前疝的发生90要规范使用倒刺线，当引入新的手术设备或材料时，外科医生必须仔细阅读使用说明并谨慎使用。为避免留线过短导致的松脱，可在缝合收尾时再在腹膜下走行一段距离后穿出剪断，将残留线段埋藏在腹膜下，避免倒刺线与腹腔器官的接触，将残留线段埋入组织中的方法非常有必要26o由于TEP术中存在套管针穿刺导致的腹膜破损以及术中未及时修复的腹膜破损导致术后早期肠梗阻的情况17z27f结束手术前务必仔细检查有无遗漏的腹膜破损。4 结语腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻是腹股沟疝术后少见而严重的并发症，存在导致腹股沟疝修补后肠绞窄坏死、手术部位感染（surgicalsiteinfection,SS
13、IX移除补片、疝修补失败的风险。对于腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻应以预防为主28,外科医生应警惕此类并发症的发生，术中采取相应措施减少术后早期肠梗阻的发生，同时重视术后早期肠梗阻的及时识别和处理。参考文献1RutkowIM.DemographicandsocioeconomicaspectsofherniarepairintheUnitedStatesin2003J.SurgClinNorthAmf2003,83(5):1045-1051.2唐健雄.成人腹股沟疝诊疗指南(2018年版)解读J.临床外科杂志，2019,27(1):1417.3HerniaSurgeGroupJnternati
14、onaIguidelinesforgroinherniamanagementJ.Hernia,2018,22(1):1-165.4KoliakosN,PapaconstantinouD,NastosC,etal.Intestinalerosionsfollowinginguinalherniarepair:asystematicreviewJ.Hernia,2021,25(5):1137-1145.5McKayR.Preperitonealherniationandbowelobstructionpostlaparoscopicinguinalherniarepair:casereportan
15、dreviewoftheliteratureJ.Hernia,2008,12(5):535-537.6ZouZ,ZhuY,WangF,etal.Preperitonealherniationasacomplicationoftansabdominalpreperitonealpatchplasty:areportoftwocasesJ.BMCSurg,2021,21(1):227.7ThalheimerA,VonlanthenR,IvanovaS,etal.Mindthegap-Smallbowelobstructionduetopreperitonealherniationfollowing
16、laparoscopicinguinalherniarepair-AcasereportJ.IntJSurgCaseRep,2021,88:106532.8RoddaDJ,OttoGM,PeseKEJntestinaIobstructionfollowingtransabdominalpreperitoneallaparoscopicinguinalherniarepairJ.AustNZJSurg,1997,67(2-3):142-143.9BringmanS,BlomqvistRIntestinalobstructionafteringuinalandfemoralherniarepair:astudyof33,275operationsd
