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1、CVC维护技术规范【名词定义】中心静脉导管（Centralvenouscatheter,CVO是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，可用于测量中心静脉压、大量快速静脉输液、输注高渗或强刺激性药物、血液透析等。【适应证】治疗1.外周静脉穿刺困难。2 ,需长期输液治疗。3 .大量、快速扩容通道。4 .胃肠外营养治疗。5 .药物治疗（化疗、高渗、刺激性）。6 .血液透析、血浆置换术。监测1. 危重患者抢救和大手术期行CVP监测。2. Swan-Ganz（气囊漂浮）导管监测进行肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）测量工具。3. PICCO监测（肺波指示剂连
2、续心排血量监测）。【禁忌证】绝对禁忌证1 ,同侧颈内置管和起搏导线置管。2 .广泛上腔静脉系统血栓形成。3 .同侧动静脉造痿管。4 .穿刺局部有感染、蜂窝织炎。5 .上腔静脉压迫综合征。6 .相对禁忌证(1)凝血功能障碍。(2)患者不合作，躁动不安。【目的】1.定时观察中心静脉导管留置的位置、定时更换贴膜。7 .保持患者的舒适度，保证穿刺点的清洁无污染。8 .预防和控制导管相关感染的发生。【制度与依据】本规范主要依据：2014年人民卫生出版社出版危重症临床护理实用手册、2016年人民卫生出版社出版重症医学科护士规范操作指南、2016年美国INS输液治疗实践标准、2018年卫生部临床护理实践指南
3、等制定此规范。【更换敷料准备】1 .人员准备：仪表大方、举止端庄；服装、鞋帽整洁;佩戴胸卡；修剪指甲、洗手。2 .物品准备：治疗车、洗手液、换药包、治疗盘(消毒用物)、无菌手套、无菌贴膜、垫巾、胶布、医疗垃圾袋、生活垃圾袋。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗，减少人员走动，保护患者隐私。【操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .评估核对患者，评估患者病情、意识、活动度及配合程度；检查CVC导管插置入深度，穿刺点是否有红、肿、热、痛，局部有无渗血渗液、分泌物等。查看导管是否通畅，贴膜的日期及置管的日期3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备治疗车、洗手液、换药包、治
4、疗盘（消毒用物）、无菌手套、无菌贴膜、垫巾、胶布、医疗垃圾袋、生活垃圾袋5 .解释核对采用两种身份识别的方法对患者进行身份识别（腕带、床头卡或反问式询问）6 .体位准备仰面平卧位，头偏向对侧，充分暴露换药部位，换药部位下铺垫巾7 ,揭膜一手固定导管，另一手以Oo角平行牵拉，松动透明敷料边缘，逆导管方向180。角反折，去除透明贴膜，暴露穿刺点8 .消毒洗手，戴无菌手套，对局部进行消毒。消毒范围直径15cm0顺时针由内向外消毒，消毒后充分待干9 .贴膜操作者充分展平患者皮肤褶皱处，以穿刺点为中心无张力粘贴并塑形，使之与皮肤充分粘贴避免有气泡及缝隙。塑形时，注意贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜
5、行。注意管路外露较长时，应塑形：U形或S形等10 .核对再次核对患者，查看导管外露刻度及膜的贴合情况11 .整理床单位恢复患者体位或调整舒适卧位，整理患者衣物、床单位，整理用物12 .记录摘手套，洗手，标记置管日期、换膜时间，正确填写CVC维护记录单【更换输液接头准备】1 .人员准备：仪表大方、举止端庄；服装、鞋帽整洁;佩戴胸卡；修剪指甲、洗手。2 .物品准备：输液接头，预充式导管冲洗器、消毒盘（皮肤消毒剂、酒精棉片）、无菌治疗巾、医用垃圾袋、生活垃圾袋、洗手液。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗，减少人员走动，保护患者隐私。1 .素质准备服装整洁2 .评估评估导管内置
6、刻度，固定情况，所需更换输液接头的情况3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备输液接头，预充式导管冲洗器、消毒盘（皮肤消毒剂、酒精棉片）、无菌治疗巾、医用垃圾袋、生活垃圾袋、洗手液5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、床头卡或反问式询问患者）6 .体位准备舒适体位，将导管及接头部位充分暴露7 .放置治疗巾手不触及无菌治疗巾内侧，将治疗巾放置于导管末端下方8 ,消毒取下原有输液接头，消毒导管接口的横切面及外围515秒9 .抽回血开放管路，连接预充式冲洗器，抽回血，见回血后确认导管在血管内，脉冲式将预冲液冲入管内10 .再次消毒消毒导管接口的横切面及外围515秒11
7、.连接输液接头将输液接头与接口相连12 .消毒接头消毒输液接头的横切面及外围515秒13 .连接输液器将输液管路与输液接头连接14 .固定将导管末端以高举平抬的方法妥善固定15 .观察与宣教观察穿刺周围及导管情况，并交代注意事项16 .整理床单位整理用物，取舒适体位，妥善放置呼叫铃【管路输液维护】1 ,输液器及输液辅助装置（肝素帽、延长管等）、微量泵注射器及泵前管路等需24小时更换，三通管、无菌输液接头等72小时更换，污染时随时更换（三通、无菌输液接头、肝素帽等取下后就不能再使用，需换新的）。2 .输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后应用20ml生理盐水脉冲式冲洗管路。3 .加强巡视，避免
8、输液走空、回血、堵管。4 .导管回血处理：分离接头，抽取回流的血液，用IOml生理盐水或预充液脉冲式冲管；排尽输液管内血液，如无法冲洗干净，应立即更换；如污染了三通管、输液接头等需要立即更换。5 .更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），连接新输液器。（指南推荐断开前用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，每次15秒。）6 .输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。7 .输血装置需每4小时更换一次。8 .CVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下24小时更换。9 .输入化疗药、氨基酸、脂肪乳等高渗、刺激性药物或输血前后
9、应及时冲管。【注意事项】1 严格无菌操作。2 .换药时应按照从清洁、污染、感染、特殊感染的原则进行，避免交叉感染。3 .揭膜或消毒导管时，方法要正确、动作轻柔，防止导管拽出或移位。4 .导管放置期间避免淋浴，以防止液体渗入敷料引起感染。5 .患者翻身更换体位时，注意保护导管，防止导管脱出。6 .正确应用端口(1)主腔一一内径相对较大，常常持续给药；用于监测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等黏稠液体。(2)侧腔一一内径相对较小，常用于普通输液给药。7 .每天评估导管使用情况，判断导管留置的必要性。8 .紧急情况置入的CVC导管，无法确认有无严格遵守无菌技术时，必须尽快更换导管且不可超过48小
10、时。9 .更换贴膜时间：每7天更换一次，贴膜松动或潮湿时随时更换。10 .在粘贴敷料前，皮肤消毒剂需要充分待干；酒精洗必泰溶液，至少30秒；碘伏，至少L52分钟。禁止胶带直接粘在导管上。11 .24小时持续补液，必须保证每日冲管一次，双腔或三腔导管各腔同时冲洗。12 .禁止使用IOml以下的注射器冲管。13 .抽吸导管内无回血时，应进一步确认导管的位置及通畅性，不要强行冲管。14 .消毒导管连接口时，应用力擦拭接口的横切面及周围，时间大于15秒，减少导管接口污染，从而减少管腔内细菌繁殖引起的感染。15 .导管的维护应由经过专业培训的护士完成。【前沿进展】1 .敷料选择：对中心静脉置管穿刺处护理
11、需要根据临床患者的具体情况选择不同类型敷料。(1)透明贴膜选择时需注意患者皮肤有无过敏情况，以保证患者的舒适度。(2)水胶体透明敷料可以有效预防神经外科患者中心静脉导管细菌定植和细菌感染，具有良好的皮肤安全性。2 .更换敷料的频率：我国虽然有专家对敷料的更换进行了研究，但方法上还存在不足，因此，敷料更换频率尚无统一标准。近年来关于中静脉导管敷料更换频率的研究相对较少，仅根据早期的随机对照试验对敷料的更换频率进行建议。3天更换敷料较7天更换敷料能有效降低穿刺点感染的发生率，对导管相关血流感染及导管病原菌定植率方面有降低的趋势。2016年美国INS输液治疗实践标准建议透明的半透膜敷料（TSM）应该
12、每57天更换一次；纱布敷料应该每2天更换一次。没有研究表明TSM敷料优于纱布敷料；注意透明膜敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。如果穿刺部位出现渗液、疼痛或者感染的其他症状以及敷料失去完整性/移位，应尽快更换敷料，以便更仔细地进行评估、清洗和消毒。3 .冲管时间及方式（1）时间：1）每日治疗前后冲洗管腔2）每4小时冲洗一次，利用最大的重力滴速和转动导管远端，彻底冲净导管内壁残留的白色沉淀物，是预防导管堵塞的有效方法。3）输入血制品、脂肪乳及其他高渗性液体后除了使用生理盐水IoonII冲管外，每隔4小时再次使用生理盐水IOml冲管1次，并采用快-慢-快脉冲式冲管方法可以有效
13、预防中心静脉导管堵管事件。（2）方式：在导管维护时必须遵循A-C-L冲管三部曲，即A：导管功能评估，C：冲管，L：封管；目前临床上公认采用脉冲式SAS封管法能有效预防堵塞，即在输液前用IOmlo.9%氯化钠注射液（三）脉冲式冲洗导管，再接治疗用药（八）,输液结束后用IOml生理盐水冲管正压封管（三）,近来有学者提出SASH封管法（S-生理盐水，A-药物，S-生理盐水，H-肝素钠稀释液)，临床工作中SASH封管法优于SAS封管法。4 .输液接头的消毒方式及更换频率(1)消毒方式：输液接头使用前可以选择乙醇、氯己定棉球或棉片完全包裹住接头，以正反揉搓法持续消毒接头15秒，消毒剂停留至自然干后，再执
14、行下一个操作，如穿刺、注射等。(2)更换频率：无针密闭输液接头的最佳更换时间为7天，在非治疗期间2周更换一次无针密闭输液接头，这样既能控制CRBSI,保证患者安全，又能减轻患者经济负担。5 .CVC的固定方式(1)塑形固定法能有效减少CVC导管局部皮肤不良反应发生，减少患者痛苦，提高其满意度；常规消毒穿刺点皮肤，使外露静脉导管呈一形,将超薄贴膜直接覆盖在穿刺点及“门”型导管上，并在导管的尾端使用导管固定扣固定在患者的胸前平坦处，常规消毒可来福，连接输液管路；缝线加双贴膜固定法能有效降低导管滑脱率，减少直接护理时间、降低耗材费用。(2)研究显示，采用免缝导管固定方法比传统的缝针固定中心静脉导管C
15、RBSl发生率更低。目前，我国临床医务工作者仍较多采用缝合法固定中心静脉导管，因此，如何选择既能降低导管相关感染，又能确保导管安全留置的固定方法，成为临床医师、麻醉师、临床护士、患者共同关注课题。6 .合适的封管液：深静脉的封管液种类多，剂量也不尽相同，由于患者病情各不相同，因此也不能只用单一的一种封管液，应当根据患者病情及中心静脉的型号选择不同的封管液。目前，对于CVC封管液尚缺乏更权威的指南推荐。美国肾脏病诊断及治疗学会(ASDIN)推荐1000Uml肝素或4%枸檬酸钠适用于带涤纶套导管的使用；欧洲最佳实践指南(ERBP)认为，由于存在封管液溢出的潜在风险，需要在溢出现象相关的其他风险(包括心律失常、毒性、过敏反应和抗生素耐药等)与防治感染方面获得的利益之间做出平衡。枸檬酸盐封管的研究最为广泛，其中4%枸檬酸钠似乎能够达到最佳的利/弊比率。2014年发布的中国血液透析用血管通路专家共识建议，对于活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4%46%的枸檬酸钠或10%浓氯化钠封管。预充式导管冲洗器与手工配液冲、封管比，能够显著降低导管相关性血流感染、堵管的发生率并延长外周或中心静脉置管导管保留时间，增加了临床上的患者获益；
