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1、内分泌代谢病科甲状腺肿患者的护理技术与操作【概述】甲状腺肿(simplegoiter)是甲状腺的常见疾病，是由多种原因导致的甲状腺体积和形态的代偿性肿大。按照美国甲状腺协会制定的标准，甲状腺分为散发性甲状腺肿(Sporadicgoiter,SG)、地方性甲状腺肿(endemicalIygoiter、EG)及代偿性甲状腺肿(Compensatorygoiter)0甲状腺肿患病率低，受检查方法和评价标准的影响。【病因及流行病学】(一)病因1 .碘缺乏或碘相对不足缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因，但是过多摄碘也可阻碍碘的有机化，使甲状腺素合成发生障碍，引起甲状腺肿大。经期妇女、青春发育期、妊娠、哺
2、乳等因碘相对不足也可导致本病。近年来有研究认为，碘的同族氟、澳等，也可致甲状腺肿，但还有待进一步研究。2 .摄入致甲状腺肿的物质过多过多摄入某些含硫氟酸盐的食物，如白菜、大豆、萝卜等，或其他(如磺胺类、过氟酸钾、硫腺类等)具有抑制甲状腺素合成的药物，都可引起甲状腺肿大。3 .先天性甲状腺素合成障碍患者体内缺乏某些酶影响甲状腺素的合成。（二）流行病学该病好发于女性，据统计，女性的发病率为6.4%而男性仅为L5%,发病率可能更高。非缺碘地区人群超声普查发现，甲状腺结节的发现率为19%67%,其中绝大多数为结节性甲状腺肿，据统计，全球有4%10%的人口患有结节性甲状腺肿。该病诊断标准各国之间略有差异
3、。我国规定甲状腺质量超过30g,视诊和扪诊均可触及甲状腺时，称甲状腺肿。多种甲状腺疾病都可导致甲状腺肿。【发病机制及病理】（一）发病机制1 .甲状腺素分泌不足各种原因导致患者甲状腺素分泌不足，促甲状腺素分泌增加，刺激甲状腺滤泡上皮细胞增生，形成新的滤泡。随着滤泡数目增多，甲状腺体积增大，出现甲状腺肿。2 .遗传因素的作用流行病学家的系统研究及双胞胎研究结果提示，遗传易患性在某些单纯性甲状腺肿的发病中起作用，某些细胞因子和生长因子促进或介导非毒性甲状腺肿的形成。（二）病理单纯性甲状腺肿的甲状腺组织学改变因病因或病期不同有不同差异。早期甲状腺呈弥漫性轻或中度增生肿大、腺细胞肥大、血管增多，但保持原
4、来轮廓不变。久病或病变反复缓解与加重，甲状腺组织则出现不规则的再生与增生，从而形成结节。【诊断要点】(I)流行病史资料对诊断地方I生甲状腺肿意义明显。(2)除甲状腺肿大的临床表现外，患者常无其他症伏。(3)实验室检查甲状腺功能一般正常。【治疗】1 .非手术治疗包括随访观察、TSH抑制治疗、Irl治疗、囊内无水乙醇注射等。随访是甲状腺结节非手术治疗的最重要的部分，甲状腺结节大部分为良性，仅有5%15%可能合并甲状腺癌或恶变；补碘治疗主要适用于因缺碘所致的地方性甲状腺肿者，但对于病程长、年老或甲状腺结节已形成者治疗效果较差，而且还有诱发甲亢或甲状腺乳头状癌的风险；目前多主张单纯性甲状腺肿用TH治疗
5、，尤其是先天性甲状腺素合成障碍或无明显原因的甲状腺肿大；近20年来,Cl开始用于治疗甲状腺结节，研究显示，31能使结节体积明显缩小，12年内腺体可缩至原来体积的40%60%;经皮无水乙醇囊内注射是近年来兴起的一种治疗方法，多用于单纯性单发囊性结节，机制主要是利用乙醇的组织毒性作用使甲状腺局部发生凝、坏死及小血管栓塞；近年来有学者报道，运用超声引导下经皮激光光凝技术治疗甲状腺单发结节效果良好，2 .手术治疗甲状腺手术适用于有局部压迫症状者。【主要护理问题】1 .自我形象紊乱与甲状腺肿大有关。2 .焦虑或恐惧与甲状腺激素分泌过多、对术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解有关。3 .营养失调：低于机体需
6、要量与高代谢状态有关。4 .潜在并发症呼吸困难和窒息。【护理目标】(1)患者能维持正常的代谢和生活。(2)患者能正确对待身体外表的改变。【护理措施】1 .病情观察(1)评估患者甲状腺肿大的程度、质地及有无压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、面部肿胀等，如患者出现肿胀压迫症状要立即通知医生，以便及时手术。(2)评估患者的情绪变化。(3)评估患者药物治疗情况，向患者讲解本病相关知识，了解其以往进食药物或食物的种类，以便推断患者甲状腺肿大的原因。2 .心理护理(1)尊重和关心患者，鼓励患者表达心理感受，接受患者交谈中所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。(2)确定患者对自
7、身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响，进行相关知识宣教，鼓励患者正确对待。(3)动员患者的社会支持系统，说服患者的亲戚朋友体凉和关心患者，不要过多关注患者甲状腺肿大部位，鼓励患者与周边人的交往沟通，鼓励患者参加正常的社会交往活动。(4)指导患者改善身体外观，如衣着合体和恰当的修饰等，3 .相关治疗的配合和护理单纯性甲状腺肿治疗的目的：减轻局部压迫症状：防止甲状腺肿加重：美容。其治疗方案主要取决于病因。甲状腺轻度肿大且无局部压迫症状者，可定期门诊随访。（1）地方性甲状腺肿补碘治疗的护理1）指导患者摄入碘盐和含碘丰富的食物如海带、紫菜等。2）服用碘剂时用吸管，用凉开水冲服，避免水温过高。3
8、）碘剂要避光保存。（2） 口服甲状腺素制剂的护理：常用药有左甲状腺素钠和甲状腺片。1）坚持服用可使甲状腺肿明显缩小或消失，但停药后可复发，故应长期使用。2）老年人强调从小剂量开始，逐渐增加到最佳剂量,以免心脏负荷加重。3）注意服用时间和剂量准确。（3）甲状腺手术治疗的护理：手术不作为单纯性甲状腺肿的首选治疗手段。1）术前护理：协助完善术前检查；指导患者体位训练；心理护理减轻焦虑。2）术后护理：体位：半卧位或头高卧位；饮食:清淡易消化饮食；观察并发症：局部出血、神经损伤等；复查甲状腺功能：术后甲减的发生主要依赖甲状腺切除的程度。术后可给甲状腺激素治疗，防止甲状腺肿复发。4.出院指导(1)疾病相关
9、知识宣教：向患者讲解碘与本病的关系，强调根据病情来增加或减少碘盐的摄入。(2)用药指导(3)修饰方法。(4)定期门诊随访：定期门诊随访是非手术治疗患者最重要部分，随访内容除了询问病史、查体外，颈部彩超(甲状腺及颈部淋巴结)、甲状腺功能(TSH、FT3。、TF3)检查必不可少。加强患者心理护理，随访时间初次一般为36个月，以后每612个月，甚至24个月随访一次，随访中如怀疑有癌变者，应该在行超声检查，必要时行复发检查。有手术指征者，行手术治疗。【并发症的处理及护理】一般甲状腺肿患者无自觉症状，但巨大甲状腺肿者可因甲状腺肿压迫气管出现呼吸困难、缺氧、高碳酸血症等呼吸道梗阻的临床表现。部分患者尤其是年轻女性患者常因自我形象改变而影响睡眠，出现焦虑等，护士要注意观察。(1)患者甲状腺肿的程度、肿大的速度，有无咽痛、呼吸困难等变化。(2)评估患者的情绪和精神状况，有无焦虑、失眠,必要时遵医嘱使用助眠药。(3)对于焦虑的患者，应观察其焦虑感减轻的程度,有无焦虑的行为和语言表现。【预防】(1)地方性甲状腺肿：增加碘摄入，如迸食含碘盐等。(2)减少摄入含硫氟酸盐的食物和蔬菜，如白菜、大豆、萝卜等。
