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1、外鼻恶性肿瘤病人的护理难点及对策【概述】外鼻恶性肿瘤(externalnasalmalignanttumor)多为原发性，见于40岁以上中老年人，以基底细胞癌、囊性腺样基底细胞癌、鳞状细胞癌较多见，恶性黑色素瘤和肉瘤少见。外鼻恶性肿瘤多有皮肤感染、溃烂等临床表现，少有淋巴结转移，而恶性黑色素瘤在早期多有淋巴结转移，晚期可转移至全身。外鼻恶性肿瘤属皮肤癌，恶性程度较低，发展慢，易发现,早期放射治疗或手术切除，预后较好。凡对放疗敏感的病人可采取单纯放疗或手术切除后放疗。对放疗不敏感的病人行根治性切除再辅助放疗。【护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1病人心理状态的评估及干预解析：外鼻恶性肿瘤
2、属于皮肤癌，生长于面部，手术后会影响面部容貌，且该病属于恶性肿瘤，手术之后还需放射治疗，病人往往容易产生抵触情绪，不愿接受事实，产生巨大的心理压力，甚至有偏激行为，不配合治疗。护士应正确引导病人，培养其乐观情绪，使病人的心理处于健康的状态。对策:1.病人人院后即进行心理状态的评估，了解病人对疾病的认知及态度，必要时于入院后1周进行复评，再次了解病人心理状态有无变化，对存在心理健康问题的病人，必要时请心理卫生中心会诊。2 .根据病人文化层次、职业、生活环境、卫生习惯，以及病人对疾病的认知程度、手术的期望值、焦虑及压力应对能力，有针对性地给予心理护理。3 .鼓励病人表达内心的不适感受，引导病人正确
3、地宣泄负面情绪。4 .讲解疾病的可能致病因素、疾病发展、早期手术治疗的重要性，使病人以积极的心态配合手术治疗和术后康复治疗。5 .教会病人通过聊天、听音乐、看书等方法转移注意力。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，46岁，因“鼻翼基底细胞癌”住院，在全麻下行“鼻背部基底细胞癌切除术十右侧鼻唇沟瓣转移修补术+左侧移行转移皮瓣修补术。术后第1天，病人神志清楚，半卧位休息，口唇、面色红润，无气紧，面部肿胀，面部敷料加压包扎,伤口无渗出及红肿，皮瓣肿胀，无水疤，颜色呈暗红色，温度在正常范围内，皮瓣毛细血管反应正常，遵医嘱给予抗感染、止血、化痰、抗血栓、营养支持治疗，加强口腔护理，进食流质饮食。难点
4、2皮瓣的观察及供皮区伤口的护理解析：对于外鼻恶性肿瘤范围较广泛者，术后局部组织缺损较大，不可直接缝合，需行皮瓣移植，术后皮瓣存活是手术成功的关键所在。外鼻恶性肿瘤发生于面部最为突出的鼻部，如果皮瓣移植失败将会影响病人的面容。因此对于进行皮瓣移植的病人来说，术后观察皮瓣的血运情况，早期发现血管危象是皮瓣护理的重点。对策：1 .术后2472小时最容易发生血管危象，因此术后第一个24小时每隔30分钟观察皮瓣血运一次，72小时内每隔1小时观察皮瓣血运一次。主要观察皮瓣的温度、颜色、张力、毛细血管反应等，耐心细致地全面观察，综合判断，做到早期发现问题、早期处理，避免发生皮瓣坏死。2 .皮瓣颜色的观察；观
5、察皮瓣的颜色时应在自然光线下进行,皮瓣表面要避免涂擦聚维酮碘等有色消毒剂，以免影响观察结果。正常皮瓣为淡红色，色泽红润。当动脉供血不足时皮瓣颜色变白。当静脉回流不畅时皮瓣呈暗红色或暗紫色。如发现上述情况，应及时报告医生进行相应的处理。3 .皮瓣温度：一般移植皮瓣与健侧皮温相差0.52.(TC,若与正常皮温相差大于2.(TC,则提示发生血液循环障碍；如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感或疼痛持续加重，提示可能发生皮瓣感染。4 .皮瓣张力：皮瓣转移、移植术后因静脉回流障碍可有不同程度的水肿，根据肿胀程度可有皮纹存在、皮纹消失、水疱等表现。术后34天静脉逐渐沟通，皮瓣静脉沟通回流即可迅速消肿。
6、如动脉血供不足，则皮瓣塌陷，皮纹增多。5 .皮瓣毛细血管反应：用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，12秒皮肤颜色即转为红色为正常。如果皮瓣毛细血管充盈时间超过5秒，提示皮瓣动脉供血障碍。6 .针刺出血试验：对颜色发生改变的皮瓣，无法马上判断是否有血管危象时，可协助医生采用针刺出血试验判断移植皮瓣血供情况。皮瓣表面消毒后，用7号针头刺入皮瓣约O.5cm。针头拔出后如见鲜红血液流出，提示动脉血供正常；若反复针刺后不见血液渗出，说明可能存在动脉危象；如血液暗红，出血较快则提示有静脉栓塞的可能。7 .供皮区伤口敷料加压包扎，观察敷料有无渗血渗液，如敷料渗血明显，伴有异味、疼痛，应及时拆除敷料
7、，检查伤口，协助医生换药。8 .遵医嘱正确使用抗感染、抗血栓、抗痉挛及扩血管药物。用药期间注意观察出血倾向，及时补液及营养治疗，维持水电解质平衡。难点3用药的护理解析：皮瓣移植术后用药复杂、注意事项多，因此需重点关注病人术后用药情况。1 .术后需规范使用抗生素预防感染，必要时使用抗厌氧菌的抗生素，如甲硝嗖或替硝嗖等。2 .遵医嘱使用扩血管药物，如低分子右旋糖酎，使用过程中注意首次使用开始滴速要慢，观察510分钟后如无不良反应可适当调快滴速，如出现皮疹，寒战等不适应停药。3 .根据医嘱使用抗凝药物，注意观察用药效果及抗凝治疗的不良反应，密切关注伤口有无渗血、全身有无淤血瘀斑、口腔黏膜有无出血等。
8、抗凝治疗期间动态监测凝血机制，如凝血时间延长或病人出现出血征象，应立即停药并通知医生。4 .禁止使用止血药物。难点4出院后的延续治疗及自护知识宣教解析：外鼻恶性肿瘤虽恶性程度低、发病慢，但术后还需根据病理检查结果，决定是否要进一步行放射治疗。对于肿瘤侵犯范围广的病人，手术切除肿瘤后还需二次行外鼻成形术。因此病人有必要掌握出院后的延续治疗方法。对策：1 .告知病人出院后持续关注病理检查结果，尤其是术中冰冻示恶性黑色素瘤的病人，及时到肿瘤科就诊，拟定放疗方案及时间。2 .为病人办理慢性病管理全程服务，根据病人的病情制订随访及康复计划。3 .养成良好的卫生习惯，洗脸时防止用力过大，建议使用小毛巾浸湿
9、温水后轻轻擦拭。4 .皮瓣移植的病人，短时间内防止局部受到外力碰撞、揉搓、阳光暴晒，禁止游泳。5 .加强营养，提高机体免疫力，饮食营养丰富、清淡、温凉、易消化，忌烟酒以及坚硬、辛辣刺激食物。6 .外鼻恶性肿瘤手术造成面部缺损、畸形的病人，建议放疗结束后1年内若疾病无复发，可就诊整形外科行外鼻整形修复术。【知识拓展】外鼻恶性肿瘤皮瓣移植的选择外鼻恶性肿痛以手术切除为首选治疗方式，但由于鼻部的解剖位置，术后易造成面部缺损，影响外观，因此在完整切除病变的前提下，还应注重缺损的修复。外鼻恶性肿瘤切除后的缺损区选用邻近带蒂皮瓣修复，基本可保持外鼻原形态。鼻唇沟面部供皮区的皮肤颜色、质地与鼻翼皮肤相同，此
10、外组织疏松便于分离，分离后皮瓣移动性大，易扭转，皮瓣成活率高，且供皮区皮瓣组织较厚，皮瓣与衬里的内面相向并与缺损缘缝合，中间不夹持软骨，可起到支撑作用，面部也不会塌陷。鼻唇沟皮辩以鼻唇沟动脉为血供基础，保证了皮瓣有良好的动脉血供。由于中老年人的血管弹性差，血管壁张力下降，皮瓣蒂要比常规设计的稍长些，而且要在血管蒂的边缘带有与皮瓣宽度大致相等的筋膜组织，并保持一定的厚度，以减少对血管的损伤，防止皮辩术后肿胀、瘀血及坏死。植皮区打包加压缝合，鼻唇沟面部供皮区基本能直接缝合，尤其是老年人供皮区皮肤松弛，供皮区创面能直接拉拢缝合，不影响面部外形，从而达到一定的美容效果。I期修复成功率高，可减少11期修复成形术的痛苦，同时大大缩短病程，节约时间，减轻病人的经济负担，是值得临床推广的皮瓣选择。
