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工具性日常生活活动量表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果项目分数情况描述使用电话321O口独立使用电话，含查电话簿、拨号等。口仅可拨熟悉的电话号码口仅会接电话，不会拨电话完全不会使用电话或不适用上街购物321O口独行完成所有购物需求口独行购买日常生活用品每一次上街购物都需有别人陪同完全不会上街购物食物烹调321O能独行计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜口如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜会将已做好的饭菜加热口需别人把饭菜煮好、摆好家务维持4321O 能做较繁重的家事或偶尔需家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户） 能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被 能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度口所有的家事都需要别人的协助 完全不会做家事洗衣服21O自己清洗所有衣物只清洗小件衣物口完全仰赖他人洗衣服外出4321O口能够自己搭乘大众运输工具或自己开车、骑车 可搭计程车或大众运输工具 能够自行搭乘计程车但不会搭乘大众运输工具口当有人陪同可搭乘计程车或大众运输工具 完全不能出门服用药物321O口能自己负责在正确的时间用正确的药物口需要提醒或少许协助口如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用口不能自己服用药物处理财务的能力21O可独行处理财务口可以处理日常的购买，但需要别人的协助与银行往来或大宗买卖不能处理钱财
